_________________________________________
(inserire in questo spazio l’intestazione del dichiarante)

Spett.le
								ASL di Cagliari
								Patrimonio e Servizi Tecnici
								Via Piero della Francesca, 1
								09047 Selargius (CA)

PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO DI GARA AI SENSI DELL’ART. 57 COMMA 2 LETT. C) D.LGS. 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI N. 1 TC MULTISCLICE 16 STRATI E SERVIZI CONNESSI PER L’UNITA’ OPERATIVA DI RADIOLOGIA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO BINAGHI.

DICHIARAZIONE NECESSARIA PER L’AMMISSIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto _________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della ____________________________________________________________________, con sede in _______________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, (codice Ditta INAIL n. ___________________, Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n. ______________ e Matricola aziendale INPS n. __________________ CCNL applicato _______________ Settore ________________________, (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese ___________ _____________ _____________) di seguito denominata “Impresa”

FORMULA ISTANZA

di partecipazione alla procedura negoziata di cui all’oggetto e, anche i sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, al fine della partecipazione a tale procedura
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	che l’Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero ___________, per attività di  _____________________________________________________________ (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 39 del D. Lgs. n. 163/2006);
2.	che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): 
a) Amministratore Unico nella persona di: nome______________cognome_______________, nato a _____________, il _______, C.F. _______________, residente in _________________________, nominato il ________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ______________________________________________ ;
b) Consiglio di Amministrazione composto da n. __ membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome_____________, cognome_______________, nato a ____________, il _______, C.F. ________________, residente in ___________________, carica______________(Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...), nominato il ____________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ___________________________________________________________________________ ;

che sono presenti Direttori tecnici:
(indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ovvero
che non vi sono Direttori tecnici 

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti:
(indicare nominativo, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico. Le cariche rilevanti ai fini della presente dichiarazione sono: direttore tecnico; titolare in caso di impresa individuale; socio in caso di società in nome collettivo; socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per tutte le altre tipologie di società)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ovvero
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando non vi sono soggetti cessati dalle cariche di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006;
3.	che nel certificato della C.C.I.A.A., che la presente dichiarazione sostituisce, risulta il “Nulla osta ai fini dell’articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni”, quale dicitura antimafia ai sensi dell’articolo 9 D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252;
4.	a) 	che nel libro soci dell’impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………..   … % 
………………..   … % 
___________________
totale                 100 % 
b) 	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
……………….. a favore di ...................,
……………….. a favore di ...................;
(ovvero) 
che non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;

c) 	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
……………….. per conto di ................ 
……………….. per conto di ...............;
(ovvero)
che non è stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio;
5.	Di aver: 
a)	preso piena ed esatta conoscenza del documentazione di negoziazione, prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di cui all’oggetto e, quindi, l’aggiudicazione e l’esecuzione del contratto e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte; 
b)	di aver preso piena ed esatta conoscenza del Capitolato tecnico e dello Schema di contratto e che i beni e i servizi offerti devono rispettare tutti i requisiti minimi in esso indicati;
c)	di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della procedura negoziata in oggetto, che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione della fornitura e di averne tenuto conto nella formulazione dell’Offerta Tecnica e dell’Offerta Economica;
d)	di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di costo e condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture, con i relativi servizi, e che i beni offerti non sono stati prodotti mediante l’utilizzo di manodopera minorile in condizioni di sfruttamento;
6.	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l’offerta è stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa;
7.	 (eventuale ove non venga prodotta, in originale, in copia conforme all’originale o in copia corredata da dichiarazione di autenticità con allegata copia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000) che, al fine di poter fruire del beneficio della riduzione del cinquanta per cento della cauzione provvisoria di cui all’art. 75, comma 7, del D. Lgs. 163/2006, è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000;
8.	che con riferimento al paragrafo 2.1.1 lett. b) del Disciplinare di negoziazione l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla procedura di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ed, in particolare: 
a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n. 163/2006 non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n. 163/2006 non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione
OPPURE
sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condan  na divenuti irrevocabili, oppure le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. che seguono:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
Al fine di consentire alla ASL Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale, il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione ed estinzione del reato (quest’ultima dichiarata dal giudice dell’esecuzione) dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza;
d) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006 cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di invito alla procedura negoziata non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione
OPPURE
sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. che seguono:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________  
Al fine di consentire alla ASL Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale, il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione ed estinzione del reato (quest’ultima dichiarata dal giudice dell’esecuzione) dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza;
e) che l’Impresa, nell’anno antecedente all’invito alla procedura negoziata, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge del 19 marzo 1990, n. 55 o, qualora violato in un periodo antecedente, la violazione è stata comunque rimossa;
f) che l’Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
g) che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidatele dalla ASL Cagliari o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
h) che l’Impresa non ha commesso gravi violazioni, ai sensi dell’art. 48 bis commi 1 e 2 bis del d.P.R. n. 602/1973, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita. Tale situazione di regolarità è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio dell’Agenzia delle Entrate di ___________;
i) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti; 
l) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, ovvero ostative al rilascio del DURC ai sensi dell’art. 2, comma 2, della Legge n. 266/2002, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
m) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, questa Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
n) che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
o)	(da rendersi anche se il concorrente, per l’attività che dichiara di svolgere, non sia in possesso di SOA) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
p) che i soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n. 163/2006,
•	non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 
OPPURE
•	sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 ma ne hanno denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria;
q) che non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
OPPURE
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente dichiarante in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c., e di aver formulato autonomamente l’offerta;
OPPURE
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei soggetti che seguono che si trovano rispetto al concorrente in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente:
	1. ___________________________________________________________________; 
	2. ___________________________________________________________________;
	3. ___________________________________________________________________
9.	che, con riferimento a quanto richiesto al paragrafo punto 2.1.2 lett. a) del Disciplinare di negoziazione, l’Impresa ha realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di ricezione dell’invito alla procedura negoziata un fatturato specifico per forniture di apparecchiature nel settore oggetto della procedura secondo il seguente dettaglio per ciascun esercizio:

anno 200x		
anno 200x		
anno 200x		

10.	che, con riferimento a quanto richiesto al paragrafo punto 2.1.3 lett. a) del Disciplinare di negoziazione, l’Impresa è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee ISO 9001:2000, in corso di validità;
11.	(eventuale nel caso di ricorso all’avvalimento) che al fine di soddisfare il/i requisito/i di partecipazione prescritto/i nel Disciplinare di negoziazione al/i paragrafo/i ______________________ (indicare il requisito di cui ci si avvale) il concorrente si avvale, alle condizioni e nei limiti previsti all’art. 49 del D. Lgs. n. 163/2006, del seguente operatore economico ______________________________ (indicare la ragione sociale dell’impresa ausiliaria). A tal fine si allega la Dichiarazione di avvalimento redatta in conformità al Modello di dichiarazione di avvalimento – Allegato C al Disciplinare di negoziazione;
12.	 (barrare la casella corrispondente)
□   che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente procedura;
ovvero:
□	che intende subappaltare a soggetti qualificati, che siano in possesso dei requisiti richiesti dal Disciplinare di negoziazione, dal Capitolato tecnico e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, nella misura non superiore al ____%, le seguenti attività (indicare) __________________________________________________________________________________ nel rispetto delle condizioni stabilite nel Disciplinare di negoziazione, nello Schema di contratto, nonché nell’art. 118 del D. Lgs. 163/2006; 
13.	 (eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l’Impresa si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3, del D.P.R. 633/72, e comunicherà alla ASL di Cagliari, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;
14.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
15.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
16.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa verrà esclusa dalla procedura negoziata per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e la ASL di Cagliari avrà la facoltà di escutere la garanzia provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla ASL di Cagliari ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
17.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto per un periodo di un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia;
18.	di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari;
19.	che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata inerente la procedura negoziata in oggetto, il sottoscritto concorrente elegge domicilio in _________ Via _______________________, tel. ______________ ed autorizza espressamente la ASL Cagliari all’inoltro delle comunicazioni al seguente numero di fax _____________________

_________________, li _____________

									Firma
								_____________________