(Da presentare alla sede ASL  competente per territorio ove sono ubicate le attrezzature di lavoro oggetto della richiesta di verifica)

Carta intestata o timbro della Ditta richiedente, completi dei dati fiscali

                                                                                                        

Spett.le  ASL n. 8
              Settore SPRESAL
              via Romagna, 16
              09127 Cagliari
              fax 070/47444225

                         

Ai sensi dell’art. 71 comma 11 D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e del D.M. 11 aprile 2011,   il/la sottoscritto/a Sig./Sig.ra _____________________________________________________________________________, in qualità di Titolare / Datore di lavoro della Ditta _________________________________________ con sede  legale  in ________________________________________ prov. ______ via __________________________________ n. _____
chiede la  verifica periodica (successiva alla prima) presso lo stabilimento/cantiere della Ditta ______________________________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________ prov. ____ via ___________________________ n. ____ del/delle seguente/i attrezzature di lavoro:

Tipo di apparecchio (*)	Marca / Modello	Matricola  
ENPI / ANCC / ISPESL / INAIL	Numero di fabbrica	Data di scadenza della verifica periodica	

					
(*) indicare la tipologia di attrezzatura (es. gru a torre, gru su autocarro, piattaforma di lavoro elevabile, generatore di vapore, ecc.)

Referente: ________________________________ tel.: __________ fax: ____________ e-mail: _________

Nominativo e indirizzo del soggetto abilitato individuato, ai sensi dell’art. 2 comma 2 D.M. 11/4/2011 
(DA INDICARE OBBLIGATORIAMENTE): ______________________________________________________________ 

Il Titolare / Datore di lavoro 

		(timbro e firma)
Data ___________________________