Commissione Medica Locale Patenti di Guida

Richiesta di rilascio del certificato di idoneità alla guida al fine del / della

RICLASSIFICAZIONE □   	CONSEGUIMENTO  □      	DUPLICATO □
CONFERMA VALIDITÀ □    	REVISIONE □     della patente di guida.

Il /la Sig.  ______________________________________________________________________
nat__ a ___________________________ il_______________residente in __________________
via __________________________ n°_______ recapiti telefonici _________________________
fax ________________________ indirizzo e-mail ______________________________________
patente  n° ____________________, cat. _________ rilasciata il __________________________
da __________________________________; scadenza validità __________________________
C. Identità n° _________________,  rilasciata il _________ da_________________________
Codice Fiscale n° ________________________________________________________________

Patologia / Minorazione / Motivo (per cui richiede l’accertamento) __________________________
______________________________________________________________________________
Altezza _________________Peso _________________________

si      no			 		

Ha già effettuato in passato visite presso questa Commissione Medica Patenti? 
si      no			 		

Usa occhiali  o lenti a contatto durante la guida?											

In data ______________________

ALLEGARE: 
•	Fotocopia della notifica del provvedimento di revisione (in caso di revisione);
•	Fotocopia della patente di guida o fotocopia documento d’identità;
Fotocopia verbale  per il riconoscimento dell’invalidità civile e/o dello stato di handicap;
Numero di fax a cui deve essere trasmessa la conferma della prenotazione.  Si precisa   che nella stessa sono contenuti dati sensibili inerenti la sua persona.	

Ai sensi  del D.Lgs. del 30.06.03  n° 196, nonché Aut. n° 2/30.06.2004, s’informa che tutti i dati personali inerenti al la S.V. che sono stati acquisiti da questa struttura sanitaria, in relazione alle prestazioni richieste, saranno trattati in ossequio alla normativa vigente e alle regole deontologiche. Si rammenta inoltre che le modalità e le procedure adottate da questa sede sono attuate in conformità delle disposizioni emanate dal Codice della Strada.