Author: Roberta Meloni
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Company: Olidata S.p.A.

S.C. Patrimonio e Servizi Tecnici

APPALTO PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI PER L’INTERVENTO DI “REALIZZAZIONE DI N. 50 + 12 ALLOGGI DI ERP A LA MADDALENA (OT) IN LOCALITÀ “MONETA” E RELATIVE OPERE DI URBANIZZAZIONE” 
CUP00000000000 CIG0000000000

Modello A – Istanza manifestazione interesse

Spett.le ASSL  Cagliari
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO DEI LOCALI CONTIGUI ALLA 2^ SALA OPERATORIA DEL SERVIZIO GINECOLOGIA E OSTRETRICIA DEL P.O. SS TRINITA’ DI CAGLIARI.   

 IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI _______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX ________________________________________________________________________________
E-MAIL ______________________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ________________________________________________________
FORMA GIURIDICA ___________________________________________________________________
CCNL al quale aderisce l’operatore economico ______________________________________________

_MANIFESTA _IL _PROPRIO _INTERESSE _A _PARTECIPARE
alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di adeguamento dei locali contigui alla 2^ sala operatoria del servizio Ginecologia e Ostetricia del P.O. SS Trinità di Cagliari.   .

A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA 
(barrare l’ipotesi che ricorre)
I.	FORMA DI PARTECIPAZIONE.
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE / AGGREGAZIONI TRA LE IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETTERE B) E C
•	 CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I LAVORI 
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI LAVORI AI SEGUENTI CONSORZIATI
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	Che non partecipa alla gara in altra forma individuale o plurisoggettiva
-	DI ESSERE, AI SENSI dell’allegato 1 del regolamento CEE n.800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	micro impresa;
•	piccola impresa;
•	media impresa.
DICHIARA INOLTRE
Requisiti di idoneità professionale e di ordine generale
II.	ISCRIZIONE REGISTRI
•	-	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ (per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza per la seguente) per l’attività inerente l’oggetto del presente appalto_______________________________________
numero di iscrizione ________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
durata della società: data termine ______________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________
-	che la cooperativa (se tale) __________________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative di ____________________________,
numero di iscrizione ________________________________________________________________
sezione __________________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
-	che il consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b), del D.lgs. 50/2016 (se tale) _________________________________________ risulta regolarmente iscritto nell’ Albo delle Società Cooperative di _________________________________________________________,
numero di iscrizione ________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
III.	 INSUSSISTENZA IN CAPO ALL’OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016 
	Requisiti speciali di partecipazione
IV. REQUISITI DI QUALIFICAZIONE.
(barrare, a pena di esclusione, la casella corrispondente a quanto si dichiara)
 che l’operatore economico è in possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da SOA, regolarmente autorizzata, ai sensi del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e ss.mm.ii., in data ________________dalla___________________ che documenta il possesso della qualificazione in categoria e classifica adeguata ai lavori oggetto dell’appalto e specificamente: Può essere allegata copia conforme della relativa attestazione
Categoria | Classifica
Oppure, non avendo attestazione SOA
 Ai sensi dell’art. 90, del D.P.R. 207/2010, in alternativa all’attestazione SOA, dichiara di possedere i seguenti requisiti di ordine tecnico-organizzativo (i quali saranno oggetto di verifica da parte della stazione appaltate):
a)	di aver eseguito direttamente, nell’ultimo quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente richiesta d’offerta, lavori analoghi alla categoria oggetto del presente appalto per un importo non inferiore a quello indicato nella lettera d’invito e che i lavori analoghi eseguiti nel quinquennio sono i seguenti;

DESCRIZIONE | COMMITTENTE | IMPORTO CONTRATTUALE | PERIODO ESECUZIONE DEL CONTRATTO
b)	Costo complessivo sostenuto per il personale non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso; nel caso in ci il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso dei requisiti di cui alla lettera a) e pari ad € ___________________________________________;
c)	Adeguata attrezzatura tecnica di seguito elencata:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE
V.	 SUBAPPALTO (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto (e indica le lavorazioni)_______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI.	 AVVALIMENTO (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto dell’avvalimento; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’avvalimento al fine di soddisfare il requisito/i di partecipazione prescritto/i nel bando di gara ______________________________(indicare il requisito di cui avvale) e indica l’operatore economico di cui si avvale_______________________________________________________(ed allega a tal fine il Modello 2; 2-bis)
VII.	TRATTAMENTO DATI.
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
VIII.        PATTO DI INTEGRITA’
Ai sensi delle disposizioni di cui art. 1 comma 17 della legge 6/11/2012, n. 190, l’operatore economico dichiara di conoscere e accettare in maniera espressa le norme del Patto di Integrità, adottato dalla S.A con delibera n. 1156 del 23.09.2015.
IX.  che le comunicazioni destinate all’operatore economico dovranno essere effettuate ai seguenti recapiti:
Fax n. ____________________________________________________________________________
Indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
P.E.C. ____________________________________________________________________________
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

A pena di esclusione: la presente l’istanza di partecipazione e tutte le dichiarazioni in essa contenute dovranno essere sottoscritte: dal legale Rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti  o che intendono riunirsi, la dichiarazione deve essere prodotta dal Legale Rappresentante di ciascun operatore economico che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio, il GEIE o le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete, ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del D.L. 5/2009, conv. con mod. dalla Legge n. 33/2009. Per i consorzi stabili e i consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2 lett.  b) e c) del D.Lgs. 50/2016, tutte le dichiarazioni dovranno essere prodotte anche dalle imprese indicate quali esecutrici dell’appalto.

 MODELLO 1

SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE/GEIE DA COSTITUIRE
(art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

2)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

3)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in associazione temporanea di operatori economici / consorzio ordinario / aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete/ GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. d) e g), di TIPO (indicare la tipologia)
•	 ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
3.	Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:______________________
________________________________________________________________________________________________
4.	Che l’operatore MANDATARIO ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
Che l’operatore MANDANTE ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
Che le PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE ALL’A.T.I. (come sopra indicate) sono compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti (anche al fine della verifica dei singoli requisiti di partecipazione per la rispettiva partecipazione).
SOLO in caso di associazione temporanea di operatori economici costituita secondo il disposto del quarto comma dell’art. 92 del D.P.R. n. 207/2010:
•	di impegnarsi ad applicare la clausola che gli operatori economici non aventi la specializzazione richiesta dal bando di gara, non eseguiranno più del 20% dei lavori in oggetto e che, comunque, l’importo dei lavori ad essi affidati non sarà superiore all’ammontare complessivo delle qualificazioni possedute da ciascuno di tali operatori economici.
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
_________________________________
_________________________________

 											MODELLO 2
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO
Il Sottoscritto ………………………..……………………………… C. F. n. ………………………………………………………… 
nato a ………………………………….. il ……………………………… e residente a …………….………………..….………… 
in Via/P.zza ……………………………………. n. ………. tel. …………..…….…… fax …….………….………………………..
in qualità di …………………………………………………………dell’operatore economico ………………..…………..……....
con sede in ………………..………………..……….... Via ………………………………………………………. n……..………... 
C. F. n. ……………………………………….……………………. tel. …………………………. fax …………………………...….
PEC…………………………………………………………….E-MAIL…………………………...……………………………………
capogruppo degli operatori economici (se tale) …………………………..…………………………………………………………
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1.	di avvalersi dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, posseduti dall’OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO ____________________________________________ e di seguito specificamente indicati:
•	requisiti di carattere economico: __________________________________________________________
•	requisiti di carattere finanziario: ___________________________________________________________
•	requisiti di carattere tecnico:	 ____________________________________________________________
•	requisiti di carattere organizzativo:__________________________________________________________
•	attestazione SOA________________________________________________________________________
2.	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, in virtù del quale l’operatore economico ausiliario si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.
(Nel caso di avvalimento nei confronti di un operatore economico che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo).
Data ______________________                                                                         IL DICHIARANTE

Tale dichiarazione deve essere sottoscritta dal rappresentante legale dell’operatore economico che utilizza l’istituto dell’avvalimento.

MODELLO 2-bis

AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO
Il Sottoscritto ………………………………………………… C. F. n. ……………………………………………………………… 
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ……………………………..……………… 
in Via/P.zza ……………………………. n. ………. tel. …………….…… fax …….………………………………………………..
in qualità di ………………………………………………………dell’operatore economico …………..……………..…………....
con sede in …………………………………………..……….... Via ………………………………………………………. n…….... 
C. F. n. ………………………………………………. tel. …………………………. fax ……………………….………………...….
PEC……………………………………………………………E-MAIL…………………………………………………………………
DICHIARA
1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 
2.	di essere in possesso dei requisiti di seguito specificamente indicati:
•	requisiti di carattere economico: _____________________________________________________
•	requisiti di carattere finanziario: _____________________________________________________
•	requisiti di carattere tecnico:	 _____________________________________________________
•	requisiti di carattere organizzativo:___________________________________________________
•	attestazione SOA ________________________________________________________________
3.	di essere in possesso e di mettere a disposizione del concorrente (operatore economico ausiliato) per tutta la durata dell’appalto di cui trattasi le seguenti risorse, nessuna esclusa, necessarie per l’esecuzione dei lavori e/o servizi e/o forniture (indicare le risorse e i relativi titoli di provenienza, in modo dettagliato, esplicito, compiuto e esauriente):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4.	di non eseguire in proprio lavori e/o servizi e/o forniture con quelle stesse risorse che vengono messe a disposizione per il presente appalto;
5.	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso con altro operatore in relazione alla procedura di gara di cui trattasi;
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

Tale dichiarazione deve essere sottoscritta dal rappresentante legale dell’operatore economico che fornisce i requisiti.

_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Pag. /
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