GARA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO AMMINISTRATIVO PER ATTIVITà DI FRONTOFFICE E BACK OFFICE – CIG 58734815D9

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
in qualità di	
dell’impresa	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

Consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	(barrare la casella corrispondente)
	che l’impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di ______________________________, al numero ________________, per attività di ______________________

	

oppure
•	che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura
(in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto)
2.	che titolari di cariche o qualifiche sono i seguenti soggetti (indicare nominativo, qualifica, luogo e data di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza di ciascuno dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari):
A) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza)

	

B) LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) 
N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello ”C”

	
	
C) PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale)
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto,
dalla stessa persona, l’apposito modello ”C”

	
	
D) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto,
dalla stessa persona, l’apposito modello  ”C”

	
	
E) 	SOGGETTI CESSATI (nominativi, dati anagrafici e di residenza, carica sociale a suo tempo ricoperta e relativa data di cessazione dall’incarico dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.lgs. 163/2006) 

	
	
3.	(eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) 
che l’Impresa in quanto costituente cooperativa ovvero in quanto partecipante a consorzio fra cooperative, è iscritta nell’apposito Albo delle Società Cooperative, presso il Ministero dello Sviluppo Economico; al n. ______;
4.	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alla gare di servizi pubblici e di stipula dei relativi contratti previste cui all’art. 38 del D.lgs. n. 163/2006, attestando quindi:
a)	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, od altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) 	che nei suoi confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
c1)	(barrare la casella corrispondente)
	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
oppure
	di avere subito condanne relativamente a: 	
ai sensi dell’art._________ del c.p.p nell’anno__________ e di aver 	
	
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, a meno che l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Il dichiarante non è comunque tenuto a indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
c2)	(barrare la casella corrispondente)
	che nei confronti dei soggetti di cui al punto 2.E) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
oppure
	che il soggetto 	,
cessato nel triennio ha subito condanne relativamente a: 	

ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno__________e di aver 	
	
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, a meno che l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Il dichiarante non è comunque tenuto a indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f)	che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara,  e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita; dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:
	INPS
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Matricola Azienda	

	INAIL
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	P.A.T.	

l) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché (barrare la casella corrispondente):
	ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 
oppure 
	non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. Tale situazione di ottemperanza può essere certificata dalla seguente Direzione Provinciale del Lavoro:
DIREZIONE PROVINCIALE
Direzione Provinciale	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	NOTE	

m)	che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
m-bis) che nei suoi confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA da parte dell'Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
m-ter) (barrare la casella corrispondente)
	di non essere mai stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di non aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti;
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando emerge che ricorrevano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, ovvero che il sottoscritto ha omesso la denuncia nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa;
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che l’omessa denuncia dei relativi fatti emerge dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato oltre l’anno antecedente alla pubblicazione del bando;
m-quater)	(barrare la casella corrispondente)
	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
5.	di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, relativamente ai profili di sicurezza sul lavoro di cui all’art. 26 del D.lgs n. 81/2008;
6.	ai fini delle dimostrazione del possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria, dichiara: 
(barrare la/e casella/e corrispondente/i)
	che l’importo globale del fatturato, realizzato nell’ultimo triennio, è pari ad € __________________________ secondo il seguente dettaglio:
Anno _____	Euro _____________________;	
Anno _____	Euro _____________________;
Anno _____	Euro _____________________;
	che l’importo del fatturato relativo a servizi di supporto amministrativo per attività di front office e back office svolti per conto di strutture sanitarie pubbliche o private eseguiti nell’ultimo triennio è pari ad € __________________________, secondo il seguente dettaglio:
Anno _____	Euro _____________________;
Anno _____	Euro _____________________;
Anno _____	Euro _____________________;
7.	ai fini delle dimostrazione del possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale, dichiara: 
(barrare la/e casella/e corrispondente/i)
	di aver eseguito nell’ultimo triennio servizi di supporto amministrativo per attività di front office e back office per conto di strutture sanitarie pubbliche o private e ne descrive in allegato alla presente dichiarazione o nella tabella di seguito riportata l’esatto oggetto, il rispettivo importo, la data e il committente:
OGGETTO	IMPORTO	DATA	COMMITTENTE	

				

8.	di obbligarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a eseguire il contratto anche con l’impiego di persone svantaggiate di cui all’art. 4, comma 1, della L. 381/1991 e con l’adozione di specifici programmi di recupero e inserimento lavorativo, conformemente al progetto presentato in sede di offerta tecnica;
9.	di obbligarsi ad effettuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperative anche verso i soci, tutti gli obblighi, risultanti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia di lavoro, di assicurazioni sociali e di sicurezza sul lavoro;
10.	di obbligarsi a osservare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperative anche verso i soci, le condizioni normative e retributive previste dal CCNL di categoria anche dopo la scadenza del contratto stesso e fino al suo rinnovo; 
11.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale e nel disciplinare di gara, comprese le norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l’esecuzione del relativo contratto e di obbligarsi ad osservarli in ogni loro parte; 
12.	dichiara di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutte le condizioni contenute nel Capitolato Speciale e nel Disciplinare, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di costo del lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi;
13.	dichiara di aver considerato e valutato tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta, e di giudicare conseguentemente remunerativa l’offerta economica proposta;
14.	dichiara di aver tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazioni dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando fin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
15.	dichiara che la propria offerta è valida, vincolante e irrevocabile per 180 (centottanta) giorni dal termine ultimo fissato per la sua presentazione;
16.	 (barrare la casella corrispondente)
	che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente gara;
oppure 
	che intende subappaltare a soggetti qualificati, che siano in possesso dei requisiti richiesti dal bando e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, le seguenti prestazioni:

	
	
17.	di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla procedura ristretta di cui all’oggetto, comprese le eventuali richiesta di cui agli artt. 46 e 48 del D.lgs. 163/06, nonché le convocazioni per le sedute pubbliche di gara, presso il seguente recapito fax: _________________________ e/o indirizzo email PEC__________________________;
18.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

							______________________________________
   						    FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________

N.B.
Il presente modello è stato predisposto, ai sensi della L. 241/1990, al fine di agevolare gli operatori economici nella presentazione dell’istanza di partecipazione e delle dichiarazioni richieste dal bando di gara.
Sarà onere del concorrente, in ogni caso, integrare il presente modello con tutte le dichiarazioni/informazioni necessarie o comunque richieste dalla normativa vigente al momento della presentazione dell’istanza di partecipazione, in relazione alle specificità delle posizioni giuridiche da dichiarare/certificare.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
La dichiarazione di cui al punto 5, lettera b), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dal socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO C.
La dichiarazione di cui al punto 5, lettera c), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dal socio e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO C. 
La dichiarazione di cui al punto 5, lettera m-ter), a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dal socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; a tal fine, può essere utilizzato il modello di cui all’ALLEGATO C.