Indicazione di scelta del docente/codocente per agenzia formativa
e dichiarazione assenza di conflitto di interessi

(Ai sensi dell’art. 76 DPR 445/2000, indicante la consapevolezza delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci)

Io sottoscritto ____________________________________ Responsabile/Direttore della Struttura _______________________________________________________________________________ , committente del Corso/Percorso Formativo/Seminario dal titolo: ________________________________________________________________________________ 
di prossima programmazione, 
1)	indico quale fornitore l’agenzia formativa________________________________in quanto:
•	la stessa possiede ottimi requisiti nell’ambito_____________________________________
_________________________________________________________________________;
•	nel portafoglio docenti della stessa è presente il dott._________________________ che, come risulta dal CV nel sito aziendale, è esperto in _____________________________________, ha svolto attività didattica nei seguenti ambiti _____________________________________, per cui ritengo, sulla base degli elementi in mio possesso, che offra, unitamente all’esperienza nella formazione offerte dalla agenzia medesima, adeguate garanzie di professionalità;
•	ritengo che detta scelta sia tra le più adeguate fra quelle possibili sul piano scientifico e didattico e in termini di congruità tra prestazioni offerte e costi, come risulta dal preventivo di spesa allegato.

2)	Dichiaro che, ai sensi di quanto previsto dalle norme in materia di prevenzione della corruzione e in materia di codice di comportamento, in merito a tale indicazione di scelta non sussistono da parte mia conflitti di interesse.
Data,				                                                     Firma e timbro