Indicazione di scelta del docente
e dichiarazione assenza di conflitto di interessi

(Ai sensi dell’art. 76 DPR 445/2000, indicante la consapevolezza delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci)

Io sottoscritto ____________________________________ Responsabile/Direttore della Struttura _______________________________________________________________________________ , committente del Corso/Percorso Formativo/Seminario dal titolo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
di prossima programmazione, 
1)	indico quale docente dell’attività formativa in questione
il Sig./Dr. ________________________________________________________________________________
di cui ho acquisito e stimato il curriculum professionale nel sito aziendale e ritengo che la scelta effettuata, nel rispetto delle Linee Guida Regionali recepite da questa Azienda con deliberazione n°139 del 30.01.2013 e sulla base degli elementi in mio possesso, sia tra le più adeguate fra quelle possibili sul piano scientifico, didattico. Detta scelta non determina costi  per l’Azienda in quanto la docenza sarà svolta a titolo gratuito.
2)	Dichiaro che, ai sensi di quanto previsto dalle norme in materia di prevenzione della corruzione e in materia di codice di comportamento, in merito a tale indicazione di scelta non sussistono da parte mia conflitti di interesse.
Data,				                                                     Firma e timbro