RICHIESTA PARTECIPAZIONE CORSI AGGIORNAMENTO  FUORI SEDE
                              (da trasmettere a cura del dipendente almeno 20 giorni prima dell’iniziativa)
									
Al Direttore SC Formazione, Ricerca
e Cambiamento Organizzativo
Dott. Giovanni Salis

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

Nato a : __________________________________________ il ______________________________ 
CF: 

Dipendente a tempo indeterminato / determinato  c/o  l’U.O.___________________________________

con la qualifica di: ______________________________________________Matricola n° _____________
                                                             (*) Rilevare il numero di matricola dalla busta paga 

specializzazione/disciplina ___________________________________________________(per Dirigenti)

Recapito telefonico e mail  per eventuali comunicazioni: ______________________________________

CHIEDE: di essere autorizzato/a a partecipare all’evento formativo, di cui si allega il programma, dal titolo: _________________________________________________________________________________

che si terrà a: __________________________________ in data ____________________________________

per i seguenti motivi:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

CHIEDE: il riconoscimento dei seguenti trattamenti (indicare sempre l’importo previsto):

Spese Viaggio con mezzo pubblico	€                    	
Spese vitto	€                    	
Spese alloggio	€                    	
Spese iscrizione (quota esente IVA)		€                    	
TOTALE  PREVENTIVO DI SPESA 	€              	

Data __________________________               Firma del Dipendente_______________________________

APPROVAZIONE DEL RESP.LE DELLA STRUTTURA: 
 per l’intera spesa –  solo per parte della spesa pari a € ____________ e il residuo a carico del dipendente

Motivazioni dell’approvazione: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

 Budget dell’Azienda  –  Fondi Vincolati (specificare) _____________________________________	

Firma del Coordinatore del Reparto /Servizio                                       Timbro e Firma    
              (Solo per il ruolo sanitario del Comparto)	                                   del Dirigente Resp.le della Struttura
		                                                                        
     ______________________________	            	      ________________________________         

N.B.: la presente richiesta è finalizzata all’autorizzazione al pagamento DIRETTO DELLE SPESE DEL CORSO DA PARTE DEL DIPENDENTE con successivo rimborso in busta paga.