MODELLO 1

Spett.le
ASL DI CAGLIARI
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

OGGETTO : MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN FABBRICATO DA DESTINARE A MAGAZZINO/DEPOSITO TEMPORANEO  DA ACQUISIRE IN LOCAZIONE

DICHIARAZIONE UNICA  SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata “offerente”

ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Offerente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	che l’Offerente è iscritto dal _________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero ___________, per attività di  _____________________________________________________________ 
2.	che le persone designate a rappresentare ed impegnare legalmente l’offerente, risultano essere 
Cognome e Nome 	Luogo di Nascita	Data di Nascita	Qualifica	

				

				

3.	che l’offerente è nel pieno esercizio di tutti i propri diritti, non risulta in stato di fallimento, di liquidazione, non ha cessato l’attività e l’inesistenza in corso di procedure di fallimento, di concordato preventivo, di amministrazione controllata e di amministrazione straordinaria;
4.	che le persone designate a rappresentare ed impegnare legalmente l’offerente, hanno la piena capacità di contrarre con la Pubblica amministrazione e non hanno riportato condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
5.	che il legale rappresentante, socio accomandatario e accomandante, amministratore con poteri di rappresentanza o intestatario di ditta individuale non partecipa contemporaneamente alla presente procedura in altre ditte o società o come persona fisica;
6.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura selettiva in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete anche solo a mezzo fax, si elegge domicilio in _________________ Via _______________________, tel. ______________, PEC ___________;
7.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
8.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
9.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’offerente verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata. Qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla ASL di Cagliari ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
10.	l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la   pubblica amministrazione;
11.	di manifestare la volontà di locare l’immobile alla Azienda Sanitaria di Cagliari;
12.	la piena proprietà dell’immobile offerto in locazione;
13.	la non sussistenza di pesi, servitù, vincoli, contratti e in genere diritti di terzi di qualsiasi natura sull’edificio che intende locare alla Asl di Cagliari;
14.	di esonerare la ASL di Cagliari da eventuali pesi, canoni, oneri, giudizi e litispendenze, dei quali il locatore dovrà accollarsi espressamente ogni onere e sorte.
15.	la disponibilità a consentire, entro 5 giorni dalla data di richiesta da parte della Asl, un sopralluogo da parte dei Tecnici Asl, per la verifica delle condizioni generali dello stabile offerto;
16.	di conoscere e accettare, ai sensi  ai sensi dell’art. 1341 c.c., senza condizione o riserva alcuna, di tutte le norme e disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità contenute nell’avviso pubblico.
17.	di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari.

Si allegano i seguenti documenti:
­	Relazione tecnica descrittiva dell’immobile offerto;
­	atto di proprietà;
­	visura catastale;
­	planimetrie, certificazione di agibilità, certificati di conformità impianti, con particolare riguardo alle disposizioni in materia di prevenzione incendi.

________________, li _____________																		Firma
								_____________________

Allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.