(ALLEGATO MODELLO N. 1) Busta A

LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DEI LOCALI PRESSO IL PAD. F – SERVIZIO DI RADIOLOGIA DEL P.O. SS TRINITA’ DI CAGLIARI DESTINATI ALL’INSTALLAZIONE DI UN ANGIOGRAFO DIGITALE
CUP G27E12000650001 - CIG 6752259C63
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
DICHIARAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI
(artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000)
Al fine di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, si rende la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio (articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii.).
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI _______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX ________________________________________________________________________________
E-MAIL ______________________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ________________________________________________________
FORMA GIURIDICA ___________________________________________________________________
CCNL al quale aderisce l’operatore economico ______________________________________________
DICHIARA
I.	FORMA DI PARTECIPAZIONE.
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE / AGGREGAZIONI TRA LE IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
-	DI ESSERE, AI SENSI dell’allegato 1 del regolamento CEE n.800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	micro impresa;
•	piccola impresa;
•	media impresa.
II.	ISCRIZIONE REGISTRI.
-	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ (per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza per la seguente) per l’attività:
________________________________________________________________________________,
numero di iscrizione ________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
durata della società: data termine ______________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________
-	che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: i dati identificativi del titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, nonché del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) 
Nominativo	luogo e  data di nascita	Qualifica	

			

			
(SOLO per le società di capitali ) 
-	di avere un numero di soci: 
•	pari o superiore a 4 (quattro); 
•	inferiore a 4 (quattro) e, pertanto, dichiara altresì che:
q è presente il seguente socio unico, persona fisica: 
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	
			
Ovvero:
•	sono presenti i seguenti due soci, con partecipazione paritaria al 50% ciascuno:
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	

Ovvero:
•	sono presenti i seguenti tre soci, con partecipazione paritaria al 33% ciascuno:
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	

			
-	che la cooperativa (se tale) __________________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative di ____________________________,
numero di iscrizione ________________________________________________________________
sezione __________________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
-	che il consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b), del D.lgs. 50/2016 (se tale) ___________________________________________________ risulta regolarmente iscritto nell’ Albo delle Società Cooperative di _________________________________________________________,
numero di iscrizione ________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
•	che l’Ufficio delle Entrate competente ha sede in: ____________________________ pec: _______________;
•	che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: ________________________ pec:. ______________.
III.	INSUSSISTENZA IN CAPO ALL’OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016, e precisamente che l’operatore economico concorrente:
1. 	□ non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48‐bis, commi 1 e 2‐bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015. Il presente comma non si applica quando l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande. [art. 80, comma 4]

2. 	□ non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell’allegato X al D.lgs. 50/2016 [tali circostanze potranno essere dimostrate dalla S.A con qualunque mezzo adeguato]; [art. 80, comma 5, lett.a)]
3. 	□ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non e in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b);
(ovvero, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
□ di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _____________________________ con autorizzazione n. _______ del ____________; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
(ovvero)
□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________________________ n. _______ del ____________ per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
4. 	□ non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; (art. 80, comma 5, lett. c) 
5. 	□ che la partecipazione dell’operatore economico alla gara d’appalto non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42, comma 2 del D.lgs. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. d)
6. 	□ che la partecipazione dell’operatore economico alla gara d’appalto non determina una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67; (art. 80, comma 5, lett. e)
7.	□ che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81; (art. 80, comma 5, lett. f);
8. □ che a carico dell’operatore economico non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico delle imprese tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione; (art. 80, comma 5, lett. g);
9. □ che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 ovvero che dall’accertamento definitivo della violazione è decorso un anno e la violazione è stata rimossa; (art. 80, comma 5, lett. h)
10. □ di essere in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della Legge 68/1999 e ss.mm.ii e, precisamente: (barrare o eliminare le parti che non interessano) non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all’art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); ovvero non è tenuto (solo per i datori di lavoro del settore edile) agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 per quanto concerne il personale di cantiere e gli addetti al trasporto del settore (art. 5, comma 2 legge 68/99 come modificato dall'art. 1, comma 53, legge n. 247 del 2007, poi dall'art. 6, comma 2-ter, legge n. 106 del 2011); (art. 80, comma 5, lett. i)
-	ha una dimensione aziendale pari a n. ………………… addetti,
- 	di cui (solo per le imprese del settore edile) n. ……………. dipendenti, calcolati ai sensi dell’art. 1 comma 53 L. 247/2007;
11. □ di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l, del D. Lgs. n. 50/2016 e, precisamente, che nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D. L. 13.05.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689 (art. 80, comma 5, lett. l);
12. □ di non trovarsi rispetto ad alcun soggetto, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di gara di altri concorrenti con i quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile ovvero di essere a conoscenza della partecipazione di altro concorrente (indicare il nominativo) con il quale si trova in un situazione di controllo e di aver formulato l’offerta autonomamente. (art. 80, comma 5, lett. m) 
(barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	L’insussistenza di situazioni di controllo ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici (anche estranei alla procedura di gara), e di aver formulato l'offerta autonomamente;
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
•	Di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori rispetto ai quali si è in situazione di controllo ai sensi dell'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è il seguente:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.)
Dichiara inoltre:
13.	□ di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione (PIE) del lavoro sommerso di cui alla L. 383/2001 e s.m.i., ovvero di essersi avvalsi di detti piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e s.m.i. ma che alla data di pubblicazione del bando di appalto il periodo di emersione è stato concluso secondo le disposizioni di legge;
14.	□ di non essere incorsi nei due anni precedenti la data di pubblicazione del bando di appalto nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 25.07.1998, n. 286, per gravi comportamenti ed atti discriminatori per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi; 
15.	□  che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);  
IV	CESSAZIONI DALLE CARICHE
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei soggetti indicati all’art. 80, comma 3 del D.lgs. 50/2016 e, precisamente: per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per gli altri tipi di società o consorzio: membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza, soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 
•	è intervenuta la  sostituzione o  la cessazione dei seguenti soggetti: 
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per alcuno dei reati indicati al comma 1 dell’art. 80 lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.lgs. 50/2016;
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti: 
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati indicati al comma 1 dell’art. 80 lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.lgs. 50/2016; sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V.	OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO (ART. 52, COMMA 1, L. R. N. 5/2007).
1.	che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INAIL: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	CASSA EDILE: sede di _______________________________, Via _______________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	C.E.M.A. Provincia di ________________________________, matricola n. _________________;
-	EDILCASSA Regione Sardegna, matricola n. ________________________;
-	C.A.E.S. Sardegna, matricola n. ________________________;
-	Altra cassa (specificare) _________________________________, n. matricola ______________.
In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi:__________________________
_________________________________________________________________________________
2.	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
	che il contratto appartiene alla seguente categoria _________________________________________________
VI.	REQUISITI DI QUALIFICAZIONE.
(barrare, a pena di esclusione, la casella corrispondente a quanto si dichiara)
•	che l’operatore economico è in possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da SOA, regolarmente autorizzata, ai sensi del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e ss.mm.ii., in data ________________dalla___________________ che documenta il possesso della qualificazione in categoria e classifica adeguata ai lavori oggetto dell’appalto e specificamente: Può essere allegata copia conforme della relativa attestazione
Categoria	Classifica	

			
			
•	Certificato di sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000 n. _____________, rilasciato in data _______dalla Società ______________in corso di validità. 
OVVERO
•	per i concorrenti stabiliti in altri Stati aderenti all’Unione Europea: che l’operatore economico è in possesso dei requisiti, ai sensi ai sensi degli artt. 62, del D.P.R. n. 5 ottobre 2010 e 45 del D. Lgs. 50/2016.
VII.	 SUBAPPALTO (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto (allega a tal fine il modello n. 5)
VIII.	 AVVALIMENTO (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto dell’avvalimento; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’avvalimento al fine di soddisfare il requisito/i di partecipazione prescritto/i nel bando di gara ______________________________(indicare il requisito di cui avvale) e indica l’operatore economico di cui si avvale_______________________________________________________(ed allega a tal fine i modelli 4; 4-bis)
IX.	TRATTAMENTO DATI.
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
X.	PATTO DI INTEGRITA’
Ai sensi delle disposizioni di cui art. 1 comma 17 della legge 6/11/2012, n. 190, l’operatore economico dichiara di conoscere e accettare in maniera espressa le norme del Patto di Integrità, adottato dalla S.A con delibera n. 1156 del 23.09.2015.
XI.	DICHIARA INOLTRE
•	Di aver esaminato gli elaborati progettuali, compresi il computo metrico e l’elenco prezzi, di essersi recata sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di avere giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
•	Di aver effettuato una verifica della manodopera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia dei lavori in appalto. 
•	Di aver preso esatta di tutti gli atti di gara, compresa la documentazione tecnica e di accettarli senza riserva alcuna in tutte le loro parti;
•	Di aver preso esatta cognizione della natura e dell’oggetto dell’affidamento e di tutte le circostanze generali e particolari che potranno influire sulla sua esecuzione;
•	Di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per almeno 180 (centottanta) giorni consecutivi, a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa;
•	Di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, delle condizioni previste dal CCNL di categoria e delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia contributiva, nonché degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori di cui al D.Lgs. 81/2008;
•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
•	di autorizzare espressamente la Stazione appaltante a rendere mediante PEC (posta elettronica certificata), le comunicazioni di cui all’art. 76 del D. Lgs. n. 50/2016, con particolare riferimento alle decisioni prese in ordine alle ammissioni, esclusioni, richieste documentali e di chiarimenti, nonché all’aggiudicazione.
PEC_______________________

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

A pena di esclusione: la presente l’istanza di partecipazione e tutte le dichiarazioni in essa contenute dovranno essere sottoscritte: dal legale Rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti  o che intendono riunirsi, la dichiarazione deve essere prodotta dal Legale Rappresentante di ciascun operatore economico che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio, il GEIE o le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete, ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del D.L. 5/2009, conv. con mod. dalla Legge n. 33/2009. Per i consorzi stabili e i consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2 lett.  b) e c) del D.Lgs. 50/2016, tutte le dichiarazioni dovranno essere prodotte anche dalle imprese indicate quali esecutrici dell’appalto.

(ALLEGATO MODELLO N. 1-bis) Busta A

LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DEI LOCALI PRESSO IL PAD. F – SERVIZIO DI RADIOLOGIA DEL P.O. SS TRINITA’ DI CAGLIARI DESTINATI ALL’INSTALLAZIONE DI UN ANGIOGRAFO DIGITALE
CUP G27E12000650001 - CIG 6752259C63
DICHIARAZIONI PERSONALI ESECUTORE LAVORI
ART. 80 COMMA 1, LETT. a), b), c), d), e), f) e g) e ART. 80 COMMA 2 DEL D.LGS. 50/2016

Il Sottoscritto ……………………………………………………………… C. F. n. ……..…………………………………..…… 
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a …………………………………………… 
in Via/P.zza ………………………………………. n. ………. tel. ………………….…… fax …….………………………….…..
PEC……………………………………………………….., e-mail………………………………………………………..………….
in qualità di …………………….……………………………dell’operatore economico……. …………………………….……....
con sede in …………………………………………..………..., Via ………………………………………………………. n…... 
C. F. n. ………………………………………………, tel. …………..…………………, fax ………………………....……………
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA ED ATTESTA
1.	che non sussistono a proprio carico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs 06.09.2011, n. 159 o un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia. (art. 80, comma 2 del D.lgs. 50/2016);
2. l’inesistenza di condanna con sentenza definitiva o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di  sentenza di applicazione delle pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416 (Associazione per delinquere), 416‐bis (Associazioni di tipo mafioso anche straniere) del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416‐bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n.309 (Associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope),  dall’articolo 291‐quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 (Associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri) e dall'articolo 260 del decreto legislativo  3  aprile  2006,  n. 152 (Attività organizzate per il traffico illecito di rifiuti), in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;  
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317 (Concussione), 318 (Corruzione per l'esercizio della funzione), 319 (Corruzione per un atto contrario ai doveri d'ufficio), 319‐ter (Corruzione in atti giudiziari), 319‐quater (Induzione indebita a dare o promettere utilità), 320 (Corruzione di persona incaricata di un pubblico servizio), 321 (Pene per il corruttore), 322 (Istigazione alla corruzione), 322‐bis (Peculato, concussione, induzione indebita dare o promettere utilità, corruzione e istigazione alla corruzione di membri della Corte penale internazionale o degli organi delle Comunità europee e di funzionari delle Comunità europee e di Stati esteri), 346‐bis (Traffico di influenze illecite), 353 (Turbata libertà degli incanti), 353‐bis (Turbata libertà del procedimento di scelta del contraente), 354 (Astensione dagli incanti), 355 (Inadempimento di contratti di pubbliche forniture) e 356 (Frode nelle pubbliche forniture) del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile (Infedeltà a seguito di dazione o promessa di utilità);  
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;  
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;  
e) delitti di cui agli articoli 648‐bis (Riciclaggio), 648‐ter (Impiego di denaro, beni o utilità di provenienza illecita) e 648‐ter.1 (Autoriciclaggio) del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;  
f)  sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;  
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
Dichiara inoltre (se del caso): la sussistenza di sentenze di condanna definitive, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., con indicazione – a pena di esclusione degli estremi di ciascun provvedimento: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

(ALLEGATO MODELLO N. 1-ter) Busta A

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	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI	
Il Sottoscritto ……………………………………………………………… C. F. n. ……..…………………………………..…… 
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a …………………………………………… 
in Via/P.zza ………………………………………. n. ………. tel. ………………….…… fax …….………………………….…..
PEC……………………………………………………….., e-mail………………………………………………………..………….
in qualità di …………………….……………………………dell’operatore economico……. …………………………….……....
con sede in …………………………………………..………..., Via ………………………………………………………. n…... 
C. F. n. ………………………………………………, tel. …………..…………………, fax ………………………....……………
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale per uno dei reati contemplati all’art. 80 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2015;

 (in caso di  condanne definitive):
•	Di aver subito condanne relativamente a ……………...…………………………………….……………………………...
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..……
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno …………………. e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
(indicare se patteggiato) ______________________________________________________________________
         
Data _______________________________			Firma____________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

(ALLEGATO MODELLO N. 2) Busta A

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SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE/GEIE DA COSTITUIRE
(art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

2)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

3)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in associazione temporanea di operatori economici / consorzio ordinario / aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete/ GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. d) e g), di TIPO (indicare la tipologia)
•	 ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
3.	Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
	______________________________________________________________________________________
4.	Che l’operatore MANDATARIO ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
5.	Che l’operatore MANDANTE ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
6.	Che l’operatore MANDANTE ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
7.	Che le PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE ALL’A.T.I. (come sopra indicate) sono compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti (anche al fine della verifica dei singoli requisiti di partecipazione per la rispettiva partecipazione).
SOLO in caso di associazione temporanea di operatori economici costituita secondo il disposto del quarto comma dell’art. 92 del D.P.R. n. 207/2010:
•	di impegnarsi ad applicare la clausola che gli operatori economici non aventi la specializzazione richiesta dal bando di gara, non eseguiranno più del 20% dei lavori in oggetto e che, comunque, l’importo dei lavori ad essi affidati non sarà superiore all’ammontare complessivo delle qualificazioni possedute da ciascuno di tali operatori economici.
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
_________________________________
_________________________________

(ALLEGATO MODELLO N. 2-bis) Busta A

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DICHIARAZIONE IN CASO DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE EX ART. 34, COMMA 2 
 LETT. F DEL D.LGS. N. 50/2016
(art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………….………….… C. F. n. ………………………………………………... 
nato a ……………………………………………….. il ............................................................................................................
in qualità di capogruppo di aggregazione delle imprese aderenti al contratto di rete: ………………………………………………………..................................................................................................................... 
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
Denominazione Rete __________________________________________________________________
Via/P.zza ___________________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Prov. ________________
Legale rappresentante _________________________________________________________________
Cod. Fiscale __________________________________Partita IVA ______________________________
Tel. __________________________________________ Fax ___________________________________
E mail _______________________________________________________________________________
Posta elettronica certificata ______________________________________________________________
contratto di rete sottoscritto in data _______________________________, (di cui si allega originale o copia autentica)
durata contratto di rete anni _______________________________________:
contratto di rete stipulato nella seguente forma:
(fare una croce sulla casella che interessa)
□	atto pubblico
□	scrittura privata autenticata
□	scrittura privata autenticata firmata digitalmente ai sensi dell’art. 25 del CAD
□	scrittura privata firmata digitalmente ai sensi dell’art. 24 del CAD
iscrizione nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di: (ove esistente)
_____________________________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________
data di iscrizione __________________________________________
Che l’aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete, di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016 risulta così composta:
(indicare per ogni impresa partecipante alla rete denominazione/ragione sociale, sede legale e P.IVA):
Denominazione/ragione sociale	Sede legale (via, n. civico e c.a.p.)	CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A.	

			

			
che l’aggregazione delle imprese retiste:
□	ha soggettività giuridica ed è dotata di organo comune
(in tal caso indicare per l’organo comune denominazione/ragione sociale, la sede legale, il Codice Fiscale e la
Partita IVA)
Denominazione_____________________________________________________________________
Via/P.zza__________________________________________________________________________
Comune _____________________________________________ Prov.________________________
Cod. Fiscale ________________________________Partita IVA______________________________
o in alternativa
non ha soggettività giuridica ma è dotata di organo comune avente una delle seguenti forme:
(fare una croce sulla casella che interessa):
□	organo comune con potere di rappresentanza
□	organo comune privo di potere di rappresentanza
(in entrambi i suddetti casi indicare per l’organo comune denominazione/ragione sociale, la sede legale, il Codice
Fiscale e la Partita IVA)
Denominazione_____________________________________________________________________
Via/P.zza__________________________________________________________________________
Comune _____________________________________________ Prov.________________________
Cod. Fiscale ________________________________Partita IVA______________________________
o in alternativa
□	non ha soggettività giuridica e non è dotata di organo comune
Data ______________________ 
IL/I DICHIARANTE/I

Allegare copia fotostatica di un documento di identità dei dichiaranti in corso di validità

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta, da parte del rappresentante legale della Capogruppo di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, pena l’esclusione.

(ALLEGATO MODELLO N. 3) Busta A

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SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI
Il Sottoscritto ………………………………………….… C. F. n. ………………………………………………... 
nato a ……………………………………….. il ...............................................................................................
in qualità di ……………………………………………………………………………….......................................... 
del consorzio …………………………………………………………………………………..................................
capogruppo degli operatori economici (se tale): …………………………………………………………………
DICHIARA
•	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I LAVORI 
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI LAVORI AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati  esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale e professionale di cui agli articoli 4.1 del disciplinare di gara; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare, pena l’esclusione, l’impresa che eseguirà i lavori e per la quale concorre):
_________________________________________ 
_________________________________________ 
_________________________________________ 
_________________________________________ 
_________________________________________ 
•	CHE LE IMPRESE CONSORZIATE SONO (Allegare eventuale elenco):
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
Data ______________________ 
I DICHIARANTI
_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità dei dichiaranti in corso di validità

Ai sensi degli articoli 47 e 48 del D. Lgs. n. 50/2016, è fatto divieto a tutti i consorziati esecutori del consorzio stabile, dei consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e dei consorzi tra imprese artigiane, di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla medesima gara. In caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio sia il consorziato esecutore. In caso di inosservanza di tale divieto si applica l’art. 353 del codice penale.

(ALLEGATO MODELLO N. 4) Busta A

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AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO
Il Sottoscritto ………………………..……………………………… C. F. n. ………………………………………………………… 
nato a ………………………………….. il ……………………………… e residente a …………….………………..….………… 
in Via/P.zza ……………………………………. n. ………. tel. …………..…….…… fax …….………….………………………..
in qualità di …………………………………………………………dell’operatore economico ………………..…………..……....
con sede in ………………..………………..……….... Via ………………………………………………………. n……..………... 
C. F. n. ……………………………………….……………………. tel. …………………………. fax …………………………...….
PEC…………………………………………………………….E-MAIL…………………………...……………………………………
capogruppo degli operatori economici (se tale) …………………………..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1.	di avvalersi dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, posseduti dall’OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO ____________________________________________ e di seguito specificamente indicati:
•	requisiti di carattere economico: __________________________________________________________
•	requisiti di carattere finanziario: ___________________________________________________________
•	requisiti di carattere tecnico:	 ____________________________________________________________
•	requisiti di carattere organizzativo:__________________________________________________________
•	attestazione SOA________________________________________________________________________
2.	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, in virtù del quale l’operatore economico ausiliario si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.
(Nel caso di avvalimento nei confronti di un operatore economico che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo).
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

(ALLEGATO MODELLO N. 4-bis) Busta A

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AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO
Il Sottoscritto ………………………………………………… C. F. n. ……………………………………………………………… 
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ……………………………..……………… 
in Via/P.zza ……………………………. n. ………. tel. …………….…… fax …….………………………………………………..
in qualità di ………………………………………………………dell’operatore economico …………..……………..…………....
con sede in …………………………………………..……….... Via ………………………………………………………. n…….... 
C. F. n. ………………………………………………. tel. …………………………. fax ……………………….………………...….
PEC……………………………………………………………E-MAIL…………………………………………………………………
DICHIARA
1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 [pena l’esclusione allega il Modello 1 e 1-bis] 
2.	di essere in possesso dei requisiti di seguito specificamente indicati:
•	requisiti di carattere economico: _____________________________________________________
•	requisiti di carattere finanziario: _____________________________________________________
•	requisiti di carattere tecnico:	 _____________________________________________________
•	requisiti di carattere organizzativo:___________________________________________________
•	attestazione SOA ________________________________________________________________
3.	di essere in possesso e di mettere a disposizione del concorrente (operatore economico ausiliato) per tutta la durata dell’appalto di cui trattasi le seguenti risorse, nessuna esclusa, necessarie per l’esecuzione dei lavori e/o servizi e/o forniture (indicare le risorse e i relativi titoli di provenienza, in modo dettagliato, esplicito, compiuto e esauriente):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4.	di non eseguire in proprio lavori e/o servizi e/o forniture con quelle stesse risorse che vengono messe a disposizione per il presente appalto;
5.	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso con altro operatore in relazione alla procedura di gara di cui trattasi;
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

ALLEGATO MODELLO N.5) Busta A

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DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO DEI LAVORI
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ di RAPPRESENTANTE LEGALE DELL’OPERATORE ECONOMICO __________________
MANDATARIO DELL’A.T.I. (se del caso) ___________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX ___________________________________ 
PEC____________________________________E-MAIL ______________________________________
CODICE FISCALE. ________________________________________________________
PARTITA I.V.A ________________________________________________________
Ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
•	CHE INTENDE avvalersi dell’istituto del subappalto per le seguenti lavorazioni e quote di categorie:
1) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
2) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
3) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
4) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
5) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
6) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
7) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
8) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
9) ______________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
10) _____________________________________________ (%__________) (CATEGORIA ....................)
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

Marca da Bollo
€. 16,00	

(ALLEGATO MODELLO N. 6) Busta B

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DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA
Il Sottoscritto …………………………………………….……………………………………………………………..
nato a ……………………………………….. il ..................................................................................................
in qualità di ……………………………………………………………………………….......................................... 
dell’operatore economico …………………………….……………………………………………………………....
capogruppo degli operatori economici (se tale): …………………………………………………………………...
C. F. n. ………………………………………………... P. I.V.A. …………………………………………………….
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
di OFFRIRE IL RIBASSO UNICO PERCENTUALE del..............................................% (diconsi ……….........................................................................) sull’importo complessivo a base d’asta di Euro 560.786,10+IVA, ed al netto degli oneri di sicurezza pari a Euro 13.500,00+IVA per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso d’asta, ai sensi della vigente normativa. 
DICHIARA INOLTRE
Che i propri costi aziendali concernenti l’adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro ammontano ad €________________________________________

Data ______________________
IL/I DICHIARANTE/I