Modello A – Istanza manifestazione interesse

Spett.le ASL 8 Cagliari
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI di IMPLEMENTAZIONE POWER CENTER Dell’Ospedale San Giuseppe Calasanzio di Isili.

IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI _______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX ________________________________________________________________________________
E-MAIL ______________________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ________________________________________________________
FORMA GIURIDICA ___________________________________________________________________
CCNL al quale aderisce l’operatore economico ______________________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE
alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di implementazione del power center del PO di Isili. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA 

(barrare l’ipotesi che ricorre)
I.	FORMA DI PARTECIPAZIONE.
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE / AGGREGAZIONI TRA LE IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETTERE B) E C
•	 CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I LAVORI 
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI LAVORI AI SEGUENTI CONSORZIATI
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	Che non partecipa alla gara in altra forma individuale o plurisoggettiva
-	DI ESSERE, AI SENSI dell’allegato 1 del regolamento CEE n.800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	micro impresa;
•	piccola impresa;
•	media impresa.
DICHIARA INOLTRE
•	che la ditta è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di._______________________________________________al n. ____________________________________ del ______________________________________________ e che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta sono le seguenti: (indicare: i dati identificativi del titolare di impresa individuale ovvero di tutti i soci di società in nome collettivo ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, e dei direttori tecnici, dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
Nominativo	luogo e  data di nascita	Qualifica	

			

			

(SOLO per le società di capitali ) 
-	di avere un numero di soci: 
•	pari o superiore a 4 (quattro); 
•	inferiore a 4 (quattro) e, pertanto, dichiara altresì che:
è presente il seguente socio unico, persona fisica: 
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	
			
Ovvero:
•	sono presenti i seguenti due soci, con partecipazione paritaria al 50% ciascuno:
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	

Ovvero:
•	sono presenti i seguenti tre soci, con partecipazione paritaria al 33% ciascuno:
Cognome e nome socio (persona fisica)	luogo e  data di nascita	Codice fiscale	

			

•	l’inesistenza delle situazioni indicate all’art. 80 del nuovo Codice dei contratti, e normativa di settore ed in particolare:

 Requisiti di ordine generale
1.1 □ che nei propri confronti non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a)
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma 1, lett. b);
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g) 
(ovvero, se presenti condanne)
indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali e intervenuta la riabilitazione o quando il reato e stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima Tipologia condanna ______________________________________________ Emessa da _______________ per il reato di ________________________ai sensi dell’art.________ del C.P.P ; Anno__________________________;
Esito: _________________________________________________;
1.2) CESSAZIONI DALLE CARICHE
□ che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: direttore tecnico; titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico, nonché membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;
•	è intervenuta la  sostituzione o  la cessazione dei seguenti soggetti: 
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per alcuno dei reati indicati al comma 1 dell’art. 80 lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.lgs. 50/2016 e art. 80 comma 2;
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti: 
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		

e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati indicati al comma 1 dell’art. 80 lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.lgs. 50/2016; sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3) □ a norma del comma 3, dell’art. 80, D.lgs. 50/2016, dichiara inoltre che nei confronti di tutti i soggetti ivi indicati (e, quindi, del titolare e del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a);
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma1, lett. b);
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g)
1.4 □ l'insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D. Lgs 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80, comma 2);
2) □ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui e stabilito l’operatore economico; (art. 80, comma 4); 
□ Indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:
Ufficio indirizzo CAP Citta Fax Tel.Pec: _______________;
□ che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: ________________________ pec:. ________________________________________.
3) □ di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3 del D. Lgs 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. a)
4) □ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non e in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b);
(ovvero, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
□ di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _____________________________ con autorizzazione n. _______ del ____________; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
(ovvero)
□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________________________ n. _______ del ____________ per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
5) □ di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; (art. 80, comma 5, lett. c)
6) □ di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. d)
7) □ di non aver partecipato alla preparazione della procedura d'appalto ovvero che la partecipazione alla preparazione della procedura di aggiudicazione dell'appalto non costituisce causa di alterazione della concorrenza; (art. 80, comma 5, lett. e)
8) □ che nei propri confronti non e stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81; (art. 80, comma 5, lett. f)
9) □ di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; (art. 80, comma 5, lett. g);
10) □ di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che e trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa e stata rimossa; (art. 80, comma 5, lett. h)
11) □ di essere in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della Legge 68/1999 e ss.mm.ii e, precisamente: (barrare o eliminare le parti che non interessano) non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all’art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); ovvero non è tenuto (solo per i datori di lavoro del settore edile) agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 per quanto concerne il personale di cantiere e gli addetti al trasporto del settore (art. 5, comma 2 legge 68/99 come modificato dall'art. 1, comma 53, legge n. 247 del 2007, poi dall'art. 6, comma 2-ter, legge n. 106 del 2011)(art. 80, comma 5, lett. i)
	ha una dimensione aziendale pari a n. ………………… addetti,
	di cui (solo per le imprese del settore edile) n. ……………. dipendenti, calcolati ai sensi dell’art. 1 comma 53 L. 247/2007;
12) □ di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l, del D. Lgs. n. 50/2016 e, precisamente, che nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D. L. 13.05.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689 (art. 80, comma 5, lett. l);
13) □ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; (art. 80, comma 5, lett. m)
(Ovvero)
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
(Ovvero)
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti _______________________________________________) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
(la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.)
Dichiara inoltre
•	che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);  
•	di accettare il patto di integrità tra la ASL di Cagliari e il partecipante alla gara;
•	di che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
•	-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
•	-	INAIL: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
•	-	CASSA EDILE: sede di _______________________________, Via _______________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
•	C.E.M.A. Provincia di ________________________________, matricola n. _________________;
•	EDILCASSA Regione Sardegna, matricola n. ________________________;
•	C.A.E.S. Sardegna, matricola n. ________________________;
•	Altra cassa (specificare) _________________________________, n. matricola ______________.
In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
•	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
•	che il contratto appartiene alla seguente categoria______________________________
	Requisiti speciali di partecipazione
IV. REQUISITI DI QUALIFICAZIONE.
(barrare, a pena di esclusione, la casella corrispondente a quanto si dichiara)
 che l’operatore economico è in possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da SOA, regolarmente autorizzata, ai sensi del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e ss.mm.ii., in data ________________dalla___________________ che documenta il possesso della qualificazione in categoria e classifica adeguata ai lavori oggetto dell’appalto e specificamente: Può essere allegata copia conforme della relativa attestazione
Categoria	Classifica	

Oppure, non avendo attestazione SOA
 Ai sensi dell’art. 90, del D.P.R. 207/2010, in alternativa all’attestazione SOA, dichiara di possedere i seguenti requisiti di ordine tecnico-organizzativo (i quali saranno oggetto di verifica da parte della stazione appaltate):
a)	di aver eseguito direttamente, nell’ultimo quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente richiesta d’offerta, lavori analoghi alla categoria oggetto del presente appalto per un importo non inferiore a quello indicato nella lettera d’invito e che i lavori analoghi eseguiti nel quinquennio sono i seguenti;

DESCRIZIONE	COMMITTENTE	IMPORTO CONTRATTUALE 	PERIODO ESECUZIONE DEL CONTRATTO	

				

b)	Costo complessivo sostenuto per il personale non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso; nel caso in ci il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso dei requisiti di cui alla lettera a) e pari ad € ___________________________________________;
c)	Adeguata attrezzatura tecnica di seguito elencata:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE
V.	 SUBAPPALTO (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto (e indica le lavorazioni___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI.	 AVVALIMENTO (barrare la casella che interessa)
NON E’ CONSENTITO L’AVVALIMENTO, ART. 89 COMMA 11 DEL D.LGS. 50/2016

DICHIARA INOLTRE
	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
	di autorizzare espressamente la Stazione appaltante a rendere mediante PEC (posta elettronica certificata), le comunicazioni di cui all’art. 76 del D. Lgs. n. 50/2016, con particolare riferimento alle decisioni prese in ordine alle ammissioni, esclusioni, richieste documentali e di chiarimenti, nonché all’aggiudicazione.
PEC_______________________ Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
_________________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

A pena di esclusione: la presente l’istanza di partecipazione e tutte le dichiarazioni in essa contenute dovranno essere sottoscritte: dal legale Rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti  o che intendono riunirsi, la dichiarazione deve essere prodotta dal Legale Rappresentante di ciascun operatore economico che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio, il GEIE o le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete, ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del D.L. 5/2009, conv. con mod. dalla Legge n. 33/2009. Per i consorzi stabili e i consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2 lett.  b) e c) del D.Lgs. 50/2016, tutte le dichiarazioni dovranno essere prodotte anche dalle imprese indicate quali esecutrici dell’appalto.

 MODELLO 1

SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE/GEIE DA COSTITUIRE
(art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

2)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

3)	Il Sig. __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in associazione temporanea di operatori economici / consorzio ordinario / aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete/ GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. d) e g), di TIPO (indicare la tipologia)
•	 ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
3.	Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:______________________
________________________________________________________________________________________________
4.	Che l’operatore MANDATARIO ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
Che l’operatore MANDANTE ________________________ eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e ovvero prestazioni
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
-	________________________ AL ___________________ %
Che le PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE ALL’A.T.I. (come sopra indicate) sono compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti (anche al fine della verifica dei singoli requisiti di partecipazione per la rispettiva partecipazione).
SOLO in caso di associazione temporanea di operatori economici costituita secondo il disposto del quarto comma dell’art. 92 del D.P.R. n. 207/2010:
•	di impegnarsi ad applicare la clausola che gli operatori economici non aventi la specializzazione richiesta dal bando di gara, non eseguiranno più del 20% dei lavori in oggetto e che, comunque, l’importo dei lavori ad essi affidati non sarà superiore all’ammontare complessivo delle qualificazioni possedute da ciascuno di tali operatori economici.
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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