Allegato – Istanza manifestazione interesse 

Spett.le ATS – SC Acquisti Servizi non Sanitari
PEC: gaa.servizinonsanitari@pec.atssardegna.it

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE

PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEL PADIGLIONE “D” E DEL PIANO PRIMO DEL PADIGLIONE “B” DELLA CITTADELLA DELLA SALUTE DI CAGLIARI, DELLA DURATA DI MESI TRENTASEI.

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di (titolare/legale rappresentante, ecc)	
 (eventualmente) giusta procura Generale/Speciale n. rep …………………………… del……………………………………
Della Impresa/Società	
Con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
Con codice fiscale n. 	
Con partita IVA n. 	
Domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
Via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 
PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEI PADIGLIONI “D” E DEL PIANO PRIMO DEL PADIGLIONE “B” DELLA CITTADELLA DELLA SALUTE DI CAGLIARI, DELLA DURATA DI MESI TRENTASEI.
										
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. che non sussistono ipotesi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016;
2.	(barrare la casella corrispondente)
	che l’impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di ______________________________, al numero ________________, per attività di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	che l’Impresa in quanto costituente cooperativa, risulta iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali di tipo B con n._______________;

E DICHIARA ALTRESÌ

- 	di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’Avviso esplorativo;
- di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti;
-  di aver svolto servizi di pulizie per le seguenti PP.AA. del Servizio Sanitario nell’ultimo triennio per un importo pari a € 40.000,00 così come meglio di seguito specificato, indicando importi e PP.AA. nelle quali è stato svolto il servizio: 
	2015	    €……………………..	………………….
	2016	    €……………………..	………………….
2017	    €……………………...	………………….
-	che le comunicazioni destinate all’impresa dovranno essere effettuate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): _______________________________________________________________

Data: _____________________

											                             _________________________________________
					 (Firma)

N.B.: La presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del predetto decreto