ALLEGATO “A”
    ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA

Spett.le
ASL DI Cagliari
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

OGGETTO:   ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA – COTTIMO FIDUCIARIO, AI SENSI DELL’ART. 125 COMMA 11 D.LGS. 163/2006, PER LA FORNITURA DI N. 1 SISTEMA PEDIATRICO PER VIDEOCHIRURGIA, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ED UROLOGICA DA DESTINARE ALLA S.C. DI CHIRURGIA PEDIATRICA DEL P.O. SS. TRINITÀ DI CAGLIARI

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata “Impresa”

CHIEDE

di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto

A tal fine ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 

DICHIARA

1.	Di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.
2.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, si elegge domicilio in Città- Via/Piazza-Codice di avviamento postale- tel., fax, indirizzo di posta elettronica certificata;
3.	che, ai sensi dell’art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si autorizza la ASL di Cagliari all’invio delle comunicazioni mediante fax.

__________________________, li _____________

									Firma

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