Title: ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Author: bb

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA – DICHIARAZIONE UNICA

All’Azienda U.S.L. N. 8 - Servizio Tecnico
Via Pier della Francesca,1
 09047 Selargius 

OGGETTO:	Procedura aperta per l’affidamento del servizio DI RITIRO, TRASPORTO E PRESA IN CARICO PER LO STOCCAGGIO DEFINITIVO DI N. 3 APPARECCHIATURE PER TELECOBALTOTERAPIA E ALTRE SORGENTI RADIOATTIVE. CIG  001464449B.

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’impresa	
con sede in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n	
con partita IVA n	

CHIEDE di partecipare alla gara  indicato in oggetto come:
	impresa singola ;
oppure (barrare la casella corrispondente)
	impresa riunita in Associazione temporanea con le seguenti imprese……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 	
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
I.	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di	 
per la seguente attività	,
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione………………………
•	data di iscrizione…………………………..
•	durata della ditta/data termine….…………
•	forma giuridica……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);

	

II.	indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di servizi pubblici e di stipula dei relativi contratti previste nell’art. 38 del  D.Lgs. 163/06, attestando quindi:
a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei suoi confronti non è pendente nessun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
c)	che nei suoi confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f)	   di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
i)	   che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 
j)	   di non essere soggetto agli obblighi di assunzione di cui all’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 oppure di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, come risulta dall’apposita certificazione di ottemperanza allegata alla documentazione di gara;  
k)	che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
III.	che l’importo globale del fatturato realizzato negli esercizi 2004-2005-2006, è pari ad € __________________________;
IV.	che l’importo del fatturato relativo a servizi di ritiro, trasporto e presa in carico per lo stoccaggio definitivo di materiale radioattivo, realizzato negli esercizi 2004-2005-2006, è pari ad € __________________________;
V.	di aver eseguito, nel triennio 2004-2005-2006, servizi identici a quelli oggetto della gara e ne descrive in allegato alla presente dichiarazione o nella tabella di seguito riportata l’esatto oggetto, il rispettivo importo, la data e il committente:

OGGETTO | IMPORTO | DATA | COMMITTENTE

VI.	che per eseguire l’appalto disporrà dell’attrezzatura, del materiale e dell’equipaggiamento tecnico di seguito indicato:	

		

VII. (barrare la casella corrispondente)
	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede)________________________________________ 

e che le suddette imprese non concorrono alla gara, né singolarmente, né in raggruppamento o in consorzio costituendo e/o costituito o in GEIE;
oppure 
	di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 
VIII.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale; 
IX.	di obbligarsi ad effettuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperative anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro;
X.	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata e che il prezzo offerto resta fisso ed impegnativo per tutta la durata dell’appalto;
XI.	di accettare a proprio carico tutti gli oneri fiscali derivanti dall’esecuzione del servizio;
XII.	di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
XIII.	che ha provveduto ad effettuare il pagamento del contributo di cui all’art. 1, commi 65 e 67, della L. 23.12.2005, n. 266, attraverso il Simog, come attestato dalla documentazione ivi allegata, che verrà prodotta in originale laddove la Asl ne dovesse far richiesta;
oppure 
	che ha provveduto ad effettuare il pagamento del contributo di cui all’art. 1, commi 65 e 67, della L. 23.12.2005, n. 266, tramite _____________________________come attestato dalla documentazione ivi allegata, che verrà prodotta in originale laddove la Asl ne dovesse far richiesta;
XIV.	che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’art. 46  del D.Lgs. 163/06 è il seguente______________.
               FIRMA
   _________________________

N.B.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
La dichiarazione di cui al punto II, lettera b, a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dal socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società.
La dichiarazione di cui al punto II, lettera c, a pena di esclusione, deve essere rilasciata dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dal socio e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Per tali soggetti, qualora cessati dalla carica nel termine precedente la data di pubblicazione del bando, il legale rappresentante dell’impresa concorrente dovrà dichiarare l’inesistenza delle situazioni di cui alla presente lettera c), a meno che l’impresa dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale.