CIG 4664097699	
 									Spett.le
	ASL DI CAGLIARI
	PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
	Via Piero della Francesca, 1
	09047 Selargius (CA)

OGGETTO: 	PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L’EVENTUALE AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA IN UN UNICO LOTTO, CHIAVI IN MANO, DI DEFIBRILLATORI DA DESTINARE AI DIVERSI PRESIDI DELLA ASL DI CAGLIARI. IMPORTO COMPLESSIVO PRESUNTO € 140.000,00. 

DICHIARAZIONE UNICA  SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il	sottoscritto ___________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________________________ e legale rappresentante della ____________________________________________________________, con sede in _____________________________________,	Via ______________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. __________________________________ e partita IVA n. _________________________, di seguito denominata “Impresa”

ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata

AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PRESENTE PROCEDURA DI NEGOZIAZIONE
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	che l’Impresa è iscritta dal ________________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero_________________, per	attività	di ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 39 del D. Lgs. n. 163/2006);
2.	che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): 
Amministratore Unico nella persona di: nome ___________________________ cognome________________________, nato a _________________, il ______________, C.F. __________________________, residente in ________________________________, nominato il _________________ fino al ____________________, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________________________________________________ ;
Consiglio di Amministrazione composto da n. _______ membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome ______________________, cognome_________________________, nato a _____________________, il _____________-, C.F. __________________________, residente in ____________________________, carica ____________________ (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere), nominato il ____________ fino al ________________, con i seguenti poteri associati alla carica: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
Legali rappresentanti (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procuratori (nominativi, dati anagrafici, residenza ed estremi della Procura generale/speciale) ___________________________________________________________________________________
Direttori tecnici, ove presenti (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico dei direttori tecnici (ove presenti), titolari (impresa individuale), soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); 
a) 	che nel libro soci della medesima ________________________ figurano i soci sotto elencati, titolari  delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………..   … % 
………………..   … % 
___________________
totale                 100 % 
b) 	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
……………….. a favore di ...................,
……………….. a favore di ...................;
c) 	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
……………….. per conto di ................ 
……………….. per conto di ...............;
3.	che  i soggetti facenti parti dell’Impresa non si trovano in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla procedura di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e, in particolare: 
a)  	che non si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) 	che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale):
□  	del titolare o il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale);
□  	dei soci o il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo);
□  dei soci accomandatari o del direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice);
□  	degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, (se si tratta di altro tipo di società o consorzio).
non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c) 	che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale):
□   	del titolare o il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale);
□  	dei soci o il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo);
□  	dei soci accomandatari o del direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice);
□  	degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
Non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del cod. proc. pen., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione della lettera d’invito, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (eventuale nel caso in cui nei confronti dei soggetti sopra citati siano state pronunciate condanne penali, al fine di consentire alla ASL di Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale, il concorrente, allegando ogni documentazione utile, è tenuto ad indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione:
	1. ________________________________________________________________________________
	2. ________________________________________________________________________________
	3. ________________________________________________________________________________
	4. ________________________________________________________________________________
	5. ________________________________________________________________________________      
	
	Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima).  
d) 	che non hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;
e) 	che non hanno commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio (si rammenta che le eventuali infrazioni devono essere analiticamente indicate ai fini della valutazione della gravità da parte della ASL di Cagliari);
f) 	che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la procedura; o che non hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) 	che non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h) 	che nei loro confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, del d.lgs. 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) 	che non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
	Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:
INPS
Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Sede Operativa		
				
Matricola Azienda	Contratto Applicato			

INAIL
Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax 	Tel.	Sede Operativa		

l) 	che sono in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, ed in particolare che:
-	l’Impresa ha inviato in data _______________________ all’ufficio competente il prospetto di cui all’art. 9 della medesima legge; 
-	(eventuale) l’Impresa ha altresì proposto la convenzione [ovvero: ha richiesto esonero parziale] e tale situazione di ottemperanza è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio Provinciale di __________________________;
m) 	che nei loro confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell' 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs. n. 81 del 2008;
m-bis) 	che nei loro confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.lgs. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del medesimo D.lgs per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m-ter) 	che i soggetti di cui alla precedente lettera b), pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. (La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione della lettera d’invito e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’ Osservatorio);
m-quater)  che non si trovano, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.

A tal fine il concorrente allega, alternativamente:
a) 	la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente;
b) 	la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
c) 	la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.

4.	di aver: 
a)	preso piena conoscenza della lettera di invito, del Disciplinare di Negoziazione, del Capitolato Tecnico e di tutti i documenti ad essi allegati ovvero richiamati e citati, prendendo atto e accettando le norme che regolano la presente procedura e, quindi, l’aggiudicazione e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; 
b)	di aver preso piena conoscenza del Capitolato Tecnico contenente le specifiche tecniche e che i beni e i servizi offerti devono rispettare tutti i requisiti minimi in esso indicati;
c)	di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della negoziazione, che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione della fornitura e di averne tenuto conto nella formulazione dell’Offerta Tecnica e dell’Offerta Economica;
d)	di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture, con i relativi servizi, e che i beni offerti non sono stati prodotti mediante l’utilizzo di manodopera minorile in condizioni di sfruttamento;
5.	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l’offerta è stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa;
6.	di essere consapevole che l’eventuale realizzazione nella presente procedura di pratiche e/o intese restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, sarà valutata dalla ASL di Cagliari, nell’ambito delle successive procedure di gara indette dalla ASL di Cagliari ed aventi il medesimo oggetto della presente procedura, al fine della motivata esclusione dalla partecipazione alle stesse gare, ai sensi della normativa vigente;
7.	 (barrare la casella corrispondente)
□      che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente procedura;
ovvero:
□	che intende subappaltare a soggetti qualificati, che siano in possesso dei requisiti richiesti dalla lettera di invito, dal Disciplinare di Negoziazione e dai suoi allegati e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, nella misura non superiore al ______________%, le seguenti attività (indicare) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nel rispetto delle condizioni stabilite nel Disciplinare di Negoziazione nonché nell’art. 118 del D. Lgs. 163/2006; 
8.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
9.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
10.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e la ASL di Cagliari avrà la facoltà di escutere la garanzia provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla ASL di Cagliari ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
11.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto per un periodo di un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia;
12.	l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla procedura e/o l’incapacità a contrattare con la  pubblica amministrazione;
13.	dichiara di obbligarsi ad effettuare a favore dei lavoratori dipendenti, e se cooperative anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro applicabili;
14.	che l’offerta formulata ed il corrispondente prezzo indicato si intendono comprensivi dell’esecuzione di tutte le prestazioni che si dovessero rendere necessarie per la fornitura chiavi in mano, nulla escluso, compresi consegna, imballo, trasporto, carico e scarico ed ogni altra prestazione accessoria alla consegna, pulizia dei luoghi di lavoro successivamente all’installazione, il ritiro di tutti gli imballi e il loro smaltimento nelle discariche pubbliche di competenza, collaudo tecnico-amministrativo ed ogni altro costo e/o prestazione accessoria che si dovesse rendere necessaria per l’esecuzione della fornitura di cui all’offerta economica funzionanti a regola d’arte, alle condizioni tutte indicate nella lettera di invito, nel Disciplinare di Negoziazione e nei suoi allegati;
15.	che qualora nel corso di esecuzione del contratto, ai sensi R.D. 18 novembre 1923 n. 2240, art. 11, occorra un aumento o una diminuzione nella fornitura, il fornitore si obbliga ad assoggettarvisi, alle stesse condizioni, fino a concorrenza del quinto del prezzo di appalto; 
16.	che l’offerta formulata ed il corrispondente prezzo indicato si intendono comprensivi ed includono, in ogni caso, le prestazioni di garanzia “ full risk” per il periodo di minimo 12 mesi;
17.	di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari;
18.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, si elegge domicilio in Città ______________________________ Via/Piazza ________________________________________ Cap. _______________ tel. _________________________ fax. _________________ ;
19.	che, ai sensi dell’art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si autorizza la ASL di Cagliari all’invio delle comunicazioni mediante fax.

__________________________, li _____________
							Firma							 __________________________