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(inserire in questo spazio l’intestazione del dichiarante) 									

Spett.le
ASL DI Cagliari
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

AVVISO ESPLORATIVO PER LA RICERCA DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’ACQUISIZIONE DI UN SISTEMA INFORMATICO DI GESTIONE E MANUTENZIONE PER IL CONTROLLO AMMINISTRATIVO/SANITARIO DELLA ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE E RICOVERI OSPEDALIERI EROGATO DALLE STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE.

DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI
		
(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, codice Ditta INAIL n. _____________________, Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n. _______________________ e Matricola aziendale INPS n. ____________________________ CCNL applicato __________________________ Settore _______________________________, (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese ________________________________________ ) di seguito denominata “Impresa”    

DICHIARA

- di manifestare alla ASL Cagliari, con la sottoscrizione e presentazione della presente dichiarazione, l’interesse dell’Impresa a partecipare alla indagine esplorativa di cui all’oggetto e, quindi, ad essere selezionata ed invitata a presentare offerta ad una eventuale successiva procedura negoziata per l’affidamento descritta nell’avviso esplorativo pubblicato dalla ASL di Cagliari;
- pertanto ed ai fini della presente procedura esplorativa, anche ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decaderà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1.   che l’Impresa è iscritta dal _________________ al Registro delle Imprese di ___________, al numero___________, per attività di _____________________________________________________________________________________ (in caso di società con sede in un altro Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’art. 39 del D.Lgs. n. 163/2006);
2.   che nei confronti dell’Impresa ed, inoltre, dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006 e dei procuratori speciali titolari di poteri equiparabili a quelli di un amministratore dotato di poteri di rappresentanza non sussiste alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici di cui all’art. 38 citato;
3.   che con riferimento a quanto richiesto al punto 2, lett. B) dell’Avviso esplorativo pubblicato dalla ASL Cagliari, l’Impresa, nel triennio precedente a detto avviso, ha eseguito le seguenti principali forniture analoghe a quelle oggetto dell’Avviso esplorativo, che indica qui di seguito specificando oggetto, importi e destinatari;
4.   di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
5.   di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
6.   di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari;
7.   per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata inerente la procedura in oggetto, l’Impresa elegge domicilio in __________________ Via ___________________________, tel. _________________________ ed autorizza espressamente la ASL di Cagliari all’inoltro delle comunicazioni al seguente numero di fax __________________________
Eventuale: indirizzo di Posta Elettronica Certificata ______________________________

	_______________________, li ________________________

                                                                                                                                                        Firma
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