_________________________________________
(inserire in questo spazio l’intestazione del dichiarante)

Spett.le
								ASL di Cagliari
								S.C. Patrimonio e Servizi Tecnici
								Via Piero della Francesca, 1
								09047 Selargius (CA)

GARA A PROCEDURA APERTA AI SENSI DEL D.LGS. 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA “CHIAVI IN MANO” DI UNA TC MULTISTRATO (128 STRATI) E SERVIZI CONNESSI, DA INSTALLARE NEI LOCALI DELLA RADIOLOGIA DEL P.O. MICROCITEMICO DELL’AZIENDA OSPEDALIERA “G. BROTZU”

DICHIARAZIONE NECESSARIA PER L’AMMISSIONE ALLA GARA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ____________________, nato a ______________________________ il _________________, C.F. ______________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________ e legale rappresentante, dotato dei necessari poteri rappresentativi ai fini della presente procedura, della ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, (codice Ditta INAIL n. ___________________, Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n. ______________ e Matricola aziendale INPS n. __________________ CCNL applicato _______________ Settore ________________________, (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese ___________ _____________ _____________) di seguito denominata “Impresa”,
- ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione alla presente gara,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1.	che, con riferimento al punto III.2.1) lett. a) del Bando di gara l’Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero ___________, per attività di _____________________________________________________________ (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 39 del D. Lgs. n. 163/2006), 
e rientra tra le Micro, Piccole e Medie Imprese secondo i parametri fissati dalla raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003
ovvero
e non rientra tra le Micro, Piccole e Medie Imprese secondo i parametri fissati dalla raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003;
2.	che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): 
a) Amministratore Unico nella persona di: nome______________cognome_______________, nato a _____________, il _______, C.F. _______________, residente in _________________________, nominato il ________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ______________________________________________ ;
b) Consiglio di Amministrazione composto da n. __ membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome_____________, cognome_______________, nato a ____________, il _______, C.F. ________________, residente in ___________________, carica______________(Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...), nominato il ____________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ___________________________________________________________________________ ;

c) che sono presenti i seguenti procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori:
(indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, poteri e relativa scadenza):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ovvero
che non vi sono procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori;

d) che sono presenti Direttori tecnici:
(indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ovvero
che non vi sono Direttori tecnici 

e) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica i seguenti soggetti:
(indicare nominativo, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico. Le cariche rilevanti ai fini della presente dichiarazione sono: direttore tecnico; titolare in caso di impresa individuale; socio in caso di società in nome collettivo; socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci, per tutte le altre tipologie di società; procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ovvero
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche sopra indicate, rilevanti ai fini della presente dichiarazione (direttore tecnico; titolare in caso di impresa individuale; socio in caso di società in nome collettivo; socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci, per tutte le altre tipologie di società; procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori);

f) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, si è verificata la seguente operazione societaria _____________________ (cessione/affitto d’azienda o di ramo d’azienda, o incorporazione o fusione societaria) del __________ con efficacia dal ____________ che ha coinvolto la società concorrente e la società __________ 
(il concorrente indichi la data dell’operazione intercorsa, la data di efficacia dell’operazione societaria, le società coinvolte);

che in ragione della operazione sopra indicata devono considerarsi soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara i seguenti soggetti della società cedente/locatrice, fusa o incorporata: 
(il concorrente - con riferimento ai soggetti che hanno operato presso la impresa cedente/locatrice, incorporata o le società fusesi – indichi nominativo e carica sociale. Le cariche rilevanti ai fini della presente dichiarazione sono: direttore tecnico; titolare in caso di impresa individuale; socio in caso di società in nome collettivo; socio accomandatario in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci, per tutte le altre tipologie di società; procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori; i soggetti sopra individuati cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara)
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
ovvero
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non si è verificata alcuna cessione/affitto d’azienda o di ramo d’azienda, o incorporazione o fusione societaria;

3.	a)	che nel libro soci dell’impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………..   … % 
………………..   … % 
___________________
totale                 100 % 

b)	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
……………….. a favore di ...................,
……………….. a favore di ...................;
ovvero
che non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;

c)	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
……………….. per conto di ................ 
……………….. per conto di ...............;
ovvero
che non è stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio;
4.	di aver preso piena ed esatta conoscenza del documentazione di gara, prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di cui all’oggetto e, quindi, l’aggiudicazione e l’esecuzione dell’affidamento di cui trattasi e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte; dichiara, inoltre, che i beni e servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi previsti nel capitolato tecnico;
5.	di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della procedura di cui all’oggetto, che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione della fornitura e di averne tenuto conto nella formulazione dell’Offerta Tecnica e dell’Offerta Economica;
6.	di accettare espressamente che tutte la parti di ricambio e gli accessori montati e/o installati dovranno essere quelli originali, prescritti, approvati o consigliati dal produttore; di garantire all’Azienda Ospedaliera Brotzu la reperibilità e fornitura per un periodo non inferiore a 10 (dieci) anni, dalla data di scadenza della garanzia proposta in sede di gara, delle parti di ricambio e degli accessori, prescritti, approvati o consigliati dal produttore; di garantire  su tutte le parti di ricambio originali prezzi non superiori ai prezzi di listino ufficiali di volta in volta vigenti ed eventualmente depositati presso la camera di commercio;
7.	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l’offerta è stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa;
8.	(eventuale, ove non venga prodotta copia della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000, corredata da dichiarazione di conformità all’originale e da copia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, oppure dichiarazione dell’ente certificatore in merito al possesso della certificazione stessa) che, al fine di poter fruire del beneficio della riduzione del cinquanta per cento della cauzione provvisoria di cui all’art. 75, comma 7, del D. Lgs. 163/2006, è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000 in corso di validità, rilasciata da _____________ con scadenza ________________ e avente numero_____________;
9.	che con riferimento alla presente gara non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio;
10.	che con riferimento al punto III.2.1) lett. b) del bando di gara l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ed, in particolare: 
a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
in ipotesi di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267:
- dichiara di aver depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 nonché di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di __________ (inserire riferimenti al Tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione nonché numero e data della stessa) e di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 
oppure
- dichiara di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di __________  (inserire riferimenti al Tribunale che ha emesso il decreto nonché numero e data dello stesso) nonché di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
b) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n. 163/2006 e dei procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (a seguito dell’abrogazione delle due leggi citate disposta dall’art. 120 comma 1 del D.Lgs. 159/2011, il riferimento è ora da intendersi agli artt. 6 e 67 del predetto D.Lgs. 159/2011);
c) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgs. n. 163/2006 e dei procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione
OPPURE
sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. che seguono:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
Al fine di consentire alla ASL Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale, il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione ed estinzione del reato (quest’ultima dichiarata dal giudice dell’esecuzione) dopo la condanna stessa, di condanne revocate e di quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza;
d) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006 cessati dalla carica nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, inclusi i soggetti di cui al precedente punto 2 lett. f) della presente dichiarazione, non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione
OPPURE
sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. che seguono:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________  
(Al fine di consentire alla ASL Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione ed estinzione del reato (quest’ultima dichiarata dal giudice dell’esecuzione) dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza);
e) che l’Impresa, nell’anno precedente alla pubblicazione del bando di gara, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge del 19 marzo 1990, n. 55 o, qualora violato in un periodo antecedente, la violazione è stata comunque rimossa;
f) che l’Impresa non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
g) che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidatele dalla ASL Cagliari o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
h) che l’Impresa non ha commesso gravi violazioni, ai sensi dell’art. 48 bis commi 1 e 2 bis del D.P.R. n. 602/1973, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita. Tale situazione di regolarità è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio dell’Agenzia delle Entrate di ___________;
i) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità Nazionale Anticorruzione (già Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti; 
l) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, ovvero ostative al rilascio del DURC ai sensi dell’art. 2, comma 2, della Legge n. 266/2002, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
m) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, questa Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed ha un numero di dipendenti pari a __________ unità;
n) che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 comma 1 del D.Lgs. 81/2008 e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. 165/2001 (e cioè di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);
o)	(da rendersi anche se il concorrente, per l’attività che dichiara di svolgere, non sia in possesso di SOA) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Autorità Nazionale Anticorruzione (già Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi, forniture) per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
p) che i soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006 e i procuratori speciali muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possono ritenersi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori,
•	non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 
oppure
•	sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ma ne hanno denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria;
q) che non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente dichiarante in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c., e di aver formulato autonomamente l’offerta;
oppure
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei soggetti che seguono, che si trovano rispetto al concorrente in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente:
	1. ___________________________________________________________________;
	2. ___________________________________________________________________;
	3. ___________________________________________________________________;
11.	che, con riferimento a quanto richiesto al punto III.2.2, lett. a) del Bando di gara, l’Impresa ha realizzato complessivamente, negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di pubblicazione del bando, un fatturato specifico per forniture di apparecchiature laser per chirurgia oftalmica secondo il seguente dettaglio per ciascun esercizio:

anno 200x		
anno 200x		
anno 200x		

12.	che, con riferimento a quanto richiesto al punto III.2.3 lett. a) del Bando di gara, l’Impresa è in possesso della certificazione del proprio sistema di gestione della qualità conforme alla norma EN ISO 9001:2008 nel settore oggetto della gara, in corso di validità, rilasciata da _____________ con scadenza ________________ e avente numero_____________;
13.	(in alternativa al precedente punto 11) che, con riferimento a quanto richiesto al punto III.2.3 lett. a) del Bando di gara ed ai sensi di quanto previsto dall’art. 43 del D.Lgs. 163/2006, l’Impresa è in possesso di un certificato equivalente alla certificazione conforme alla norma EN ISO 9001:2008 nel settore oggetto della gara, in corso di validità, rilasciato da _____________ con scadenza ________________ e avente numero_____________;
14.	(in alternativa ai precedenti punti 11-12) che, con riferimento a quanto richiesto al punto III.2.3 lett. a) del Bando di gara, l’Impresa è in possesso di attestazione relativa all’impiego di misure di qualità equivalenti a quelle della serie EN ISO 9001:2008, nel settore oggetto della gara;
15.	 (barrare la casella corrispondente)
□	che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente procedura;
ovvero:
□	che intende subappaltare a soggetti qualificati, che siano in possesso dei requisiti richiesti dal bando di gara, dal disciplinare di gara, dal Capitolato tecnico e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, nella misura non superiore al ____%, le seguenti attività (indicare) __________________________________________________________________________________ nel rispetto delle condizioni stabilite nel Disciplinare di gara, nello Schema di contratto, nonché nell’art. 118 del D. Lgs. 163/2006;
16.	(eventuale, in caso di partecipazione in R.T.I. ovvero in consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 34, comma 1, lettera e) del D. Lgs. 163/2006 costituiti o costituendi)
a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: 
____________________
____________________
(indicare denominazione e ruolo all’interno del R.T.I.: mandante/mandataria);  
b) che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/consorziande (o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I./Consorzi già costituiti), la ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I./consorzio (fornitura e/o servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente il R.T.I. o il Consorzio) è la seguente:
1.____________________ (denominazione Impresa) – Mandataria/Capogruppo _____________(attività e/o servizi) ______(%)
2.____________________ (denominazione Impresa) – Mandante _____________(attività e/o servizi)
______(%)
3.____________________ (denominazione Impresa) – Mandante _____________(attività e/o servizi)
______(%)
c) (inoltre, in caso di partecipazione in R.T.I. ovvero in consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/2006 costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
17.	(eventuale, in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma: 
□ consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) del D. Lgs. n. 163/06;
□ consorzio stabile di cui all’articolo 34, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/06;
□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 34, comma 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/06 sia costituito che costituendo;
18.	(eventuale, in caso di partecipazione in forma di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006) che il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19.	(eventuale, in caso di partecipazione di Cooperativa o di Consorzio tra Cooperative) che l’Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell’apposito Albo nazionale delle società cooperative istituito presso il Ministero dello Sviluppo Economico al n. _______;
20.	(eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l’Impresa si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3, del D.P.R. 633/72, e comunicherà alla ASL di Cagliari, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;
21.	(eventuale, ove la cauzione provvisoria venga rilasciata in contanti) che, in caso di restituzione della cauzione provvisoria costituita in contanti, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario IBAN n. _________________________ intestato a ____________, presso _____________________;
22.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in forza di quanto a tal riguardo specificato nel disciplinare relativo alla presente gara, da intendersi qui integralmente richiamato;
23.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
24.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e la ASL Cagliari avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla ASL di Cagliari ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
25.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne darà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto per un periodo fino ad un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia;
26.	di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari;
27.	di aver preso visione del “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici” (DPR 16 aprile 2013, n. 62), come recepito ed approvato dalla ASL Cagliari, ai sensi dell’art. 1, comma 2 del predetto regolamento, con deliberazione n. 70 del 24 gennaio 2014, disponibile e consultabile in rete sul sito internet della ASL Cagliari (http://www.aslcagliari.it/index.php?xsl=87&s=8&v=9&c=4045&na=1&n=10&b=1&nodesc=1) e di uniformarsi ai principi ivi contenuti, nell’osservanza di quanto previsto dall’art. 2 comma 3 del Decreto n. 62 citato.
28.	che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata inerente la procedura in oggetto, il concorrente elegge domicilio in _________ Via _______________________, tel. ______________ ed autorizza espressamente la ASL Cagliari all’inoltro delle comunicazioni al seguente numero di fax _____________________; eventuale: indirizzo di Posta Elettronica Certificata _________________________________________
_________________, li _____________

									Firma
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