MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
REQUISITI IDONEITÀ TECNICO PROFESSIONALE EX ART. 26 D.LGS. 81/2008
(Art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

OGGETTO: 	PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER LA FORNITURA DI N. 3 AMBULANZE DI SOCCORSO PER IL SERVIZIO 118 E PER I PRESIDI OSPEDALIERI DELL’AZIENDA – CIG 306222974E.

Il/La sottoscritto/a 											 titolare/legale rappresentante dell’operatore economico 							
con sede in 					 (Prov. ___) Via 				 n 	
iscritta nel registro delle Imprese Artigiane (Industria) ed alla C.C.I.A.A. di: 			
al N. 				 e titolare di posizione assicurativa I.N.A.I.L. 			

sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000 e dall'art. 495 del Codice Penale in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

dichiara quanto segue

1.	Che il personale che sarà impiegato per la fornitura in oggetto 
-	è dotato delle abilitazioni necessarie;
-	risulta idoneo alle mansioni specifiche, in conformità alla sorveglianza sanitaria ove prevista ex art. 41 D.lgs. 81/08;
-	sarà adeguatamente informato e formato sulle misure di prevenzione e protezione relative alle mansioni svolte, sulle procedure di emergenza e di primo soccorso, art. 36-37 D.lgs. 81/08;
-	sarà dotato di ausili, dispositivi di protezione individuali (marcatura CE), idonei alla sicurezza  del lavoro da eseguire; 
-	sarà riconoscibile tramite tessera di riconoscimento esposta bene in vista sugli indumenti, corredata di fotografia, e contenente le generalità del lavoratore, l'indicazione del datore di lavoro e dell’impresa in appalto.
2.	Che l’Appaltatore possiede il Documento di valutazione dei rischi ed il programma di miglioramento, ex art. 17 D.lgs. 81/08, con evidenza della tutela di ogni lavoratore e di ogni attività.
3.	Che i mezzi e le attrezzature previsti per l’esecuzione dell’Appalto sono idonei, conformi alle norme di sicurezza vigenti, dotati dei necessari documenti di certificazione e controllo.
4.	Che il costo relativo alla sicurezza del lavoro sarà indicato nell’offerta, e dettagliato nelle misure adottate rispetto all’entità e alle caratteristiche delle forniture e dei servizi accessori.
5.	Che provvederà a fornire ai lavoratori una adeguata formazione professionale specifica ai lavori oggetto del contratto.
6.	Che la gestione dei rischi professionali specifici dell’intervento sarà di propria esclusiva competenza e responsabilità.
7.	di disporre che il proprio personale segnali immediatamente al Referente dell’Amministrazione eventi che possano richiedere la redazione del DUVRI.

Si comunica inoltre

Datore di lavoro: 											
Tel.						 @ mail 						

Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione: 						
Tel.						 @ mail 						

Medico competente: 											
Tel.						 @ mail 						

Altre informazioni che si ritiene utile fornire in merito alla qualificazione organizzativa: 															

													

													

													

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

							______________________________________
FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________

Allegati:
•	Copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.