Title: ALLEGATO 1

Procedura Negoziata in Economia 	Allegato B
Servizio Corriere per Screening Neonatale Malattie  Metaboliche

MODULO PER DICHIARAZIONI DI IDONEITÀ MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUN LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE SPECIALE/DIRETTORE TECNICO NON FIRMATARIO DELL’OFFERTA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CORRIERE ESPRESSO PER  IL RITIRO DEI CAMPIONI PER LO SCREENING NEONATALE DELLE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE, PER LA REGIONE SARDEGNA.

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere corredata a pena di esclusione da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di (carica ricoperta)	
dell’impresa	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	

Consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1)	che nei suoi confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 

2)	(barrare la casella corrispondente)
	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
oppure
	di avere subito condanne relativamente a: 	
ai sensi dell’art._________ del c.p.p nell’anno__________ e di aver 	
	
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, a meno che l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Il dichiarante non è comunque tenuto a indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)

3)	(barrare la casella corrispondente)
	di non essere mai stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 
	oppure
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di non aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti;
	oppure
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando emerge che ricorrevano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, ovvero che il sottoscritto ha omesso la denuncia nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa;
	oppure
	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i relativi fatti; tuttavia, si precisa che l’omessa denuncia dei relativi fatti emerge dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato oltre l’anno antecedente alla pubblicazione del bando.

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   						    FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________

Allegato 5 – Facsimile Dichiarazione | 07/01/13 | Pag.  di 7