DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL’IMPRESA AUSILIARIA

PROCEDURA APERTA PER IL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO
CODICE CIG 5482836366

Il/La sottoscritt……, 
Cognome ………………..……………………………………… Nome ………………………………………………..
Nat…… a ….……………………………………………….……. Il ……../...…../…..……….(Prov..………….....…..) 
residente in ……………………………………………………………..………………..(Prov.………………………..) 
Via ………………………………………………………………………………………...………, n....…… in qualità di 

 	Legale Rappresentante 

 	Procuratore con giusta procura allegata in originale o copia conforme 

della ditta  ………………………………………………………………………………………………….……………... 
con sede in legale in  ……………………..………….……………………..……… (Prov. …………………....……) CAP …….…… Via ………………………………………………………………………..……………..…, n....………
C.F. n. ………………………………………………… P.IVA n. …………………………..……………………………
Tel. n. …..…..…/…………………………………….… Fax n. …...….…/……………….……...…………………….. 
E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C. ……………………………………………………………………………………………………………………… 

CONSAPEVOLE CHE
ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445:
-	chiunque rilascia dichiarazione mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato decreto è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali;
-	l’esibizione di un atto attestante dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
-	le dichiarazioni sostitutive di certificazioni o dell’atto di notorietà (articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale; 

DICHIARA 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

(avvalimento ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006) 

a)	[lett. c) dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006] che l’impresa ausiliaria possiede i requisiti generali di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, come da separata dichiarazione (Allegato H);

b)	[lett. c) dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006] che l’impresa ausiliaria possiede i seguenti requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento:

(barrare la/e casella/e corrispondente/i)

	(requisiti di capacità economico-finanziaria ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs. n. 163/2006):
-	importo globale del fatturato, realizzato nell’ultimo triennio, pari ad € __________________________ secondo il seguente dettaglio:
Anno ____	Euro _____________________;	
Anno ____	Euro _____________________;
Anno ____	Euro _____________________;

-	importo del fatturato relativo a servizi di consulenza e brokeraggio assicurativo a favore di Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale Italiano effettuati nell’ultimo triennio, pari ad € __________________________, secondo il seguente dettaglio:
Anno ____	Euro _____________________;
Anno ____	Euro _____________________;
Anno ____	Euro _____________________;

	 (requisiti di capacità tecnico-professionale ai sensi dell’art. 42 del D.Lgs. n. 163/2006) 
-	elenca in allegato alla presente dichiarazione o nella tabella di seguito riportata i principali servizi di consulenza e brokeraggio assicurativo prestati a favore di Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale, con almeno due servizi per un importo complessivo di premi lordi intermediati non inferiore a € 1.000.000,00, descrivendo inoltre l’esatto oggetto, il rispettivo importo, la data e i destinatari, oltre ai recapito dei referenti presso cui sono stati prestati i servizi (tel, fax, indirizzo di posta elettronica), per consentire alla stazione appaltante di effettuare le opportune verifiche, ai sensi dell’art. 48 del D.lgs. n.163/2006:

Oggetto	Importo	Date (inizio/fine)	Destinatari	Riferimenti
(responsabile/tel/fax/email)	

					

c)	[lett. d) dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006] che l’impresa ausiliaria si obbliga verso il concorrente:
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
e verso l’Azienda Sanitaria a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il soggetto concorrente;

d)	[lett. e) dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006] che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006 e di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con una delle altre imprese che partecipano alla gara;

e)	di autorizzare l’utilizzo e il trattamento dei propri dati personali secondo quanto disposto dal D.lgs. n. 196/2003 e per quanto concerne l’esecuzione della presente procedura di gara nonché del relativo contratto.

Allegati:
1.	fotocopia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità, a pena di esclusione;
2.	originale o copia conforme della procura speciale in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore munito dei necessari, a pena di esclusione.

Avvertenze:
1.	in caso di opzioni plurime mettere una “X” nel quadratino corrispondente alla scelta desiderata.

Letto, confermato e sottoscritto.

Luogo e data ……..………………………. 
TIMBRO dell’impresa
e FIRMA  del Legale Rappresentante
      (indicare generalità e qualifica)
   
           ………………………………………………