Title: ALLEGATO 1

Gara Strutture Residenziali e Supporto Domiciliarità	Allegato D

DICHIARAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO

GARA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI A FAVORE DI UTENTI DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE DELLA ASL DI CAGLIARI:

Lotto n. 5: Interventi riabilitativi nella residenza psichiatrica denominata “Comunità ad alta intensità terapeutica” ubicata in Selargius (CA), via Manin n. 8 – CIG 53908806E7

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
in qualità di:
•	Titolare
•	Legale rappresentante
•	Direttore Tecnico
•	Procuratore, giusta procura del ………………………… n. ………………………… che si allega in copia
•	Persona delegata, giusta delega del ………………………… n. …………………… che si allega in copia
dell’impresa	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	

DICHIARA

1)	di aver effettuato, in data ______________, un accurato sopralluogo presso la struttura residenziale di proprietà della ASL di Cagliari ubicata in Selargius (CA), Via Manin n. 8, presso la quale dovranno svolgersi i servizi oggetto della gara; 
2)	che nel corso del menzionato sopralluogo ha assunto tutte le informazioni e le notizie  utili per l’esecuzione delle prestazioni oggetto di gara e che, in particolare, anche  grazie al menzionato sopralluogo, è a perfetta conoscenza: 
•	delle attività che si svolgono attualmente presso la struttura; 
•	della natura dei luoghi e delle condizioni in cui la prestazione oggetto di gara e tutte le attività alla stessa connesse dovranno essere svolti; 
•	dell’attuale stato di conservazione e di funzionamento degli impianti presenti, nonché della natura e prestazioni tecniche degli impianti stessi; 
•	di ogni altra circostanza che possa aver influenza, anche a fini della sicurezza, sull’esecuzione dei menzionati servizi ed attività; 
•	che, pertanto, sulla base di quanto contenuto nella documentazione della gara in oggetto e di quanto visionato, verificato ed appurato nel corso del sopralluogo è in possesso di tutte le informazioni ed ha piena ed esatta cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l’esecuzione delle prestazioni oggetto della gara e che sono necessarie ai fini della formulazione della propria offerta sia sotto il profilo tecnico, sia sotto il profilo economico. 

	  						   ______________________________________
   						    FIRMA del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Data ________________

DEVE ESSERE allegato documento d’identità, in corso di validità, del soggetto che effettua il sopralluogo e che, quindi, sottoscrive il presente documento nonché, ove si tratti di persona diversa dal legale rappresentante, la procura speciale ovvero lo specifico atto con il quale il legale rappresentante gli ha conferito apposita e specifica delega a presenziare ed effettuare il sopralluogo.

Allegato 5 – Facsimile Dichiarazione | 19/02/14 | Pag.  di 7