Title: PROCEDURA SELETTIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Author: Utente

Gara Informale Servizio di Esperto Qualificato

Allegato 4

OGGETTO:	GARA INFORMALE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ESPERTO QUALIFICATO IN RADIOPROTEZIONE CON ABILITAZIONE DI 2° GRADO PER LA SORVEGLIANZA FISICA DEGLI OPERATORI DELLA S.C. DI FISICA SANITARIA DELLA ASL 8 DI CAGLIARI.

DICHIARAZIONE ESPERTO QUALIFICATO

__l__ sottoscritt__ ______________________________________ nat__ a _____________________ (prov. ___) il ___/___/______ 

e residente in __________________________________ (prov. ___) via ___________________________ n. _____

C.F. n _______________________

D I C H I A R A

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici

DICHIARA

1)	di essere iscritto all’Elenco Nominativo degli Esperti Qualificati secondo l’art. 78 del D.lgs. n. 230/1995 con abilitazione di 2° grado, istituito presso il Ministero del Lavoro;
2)	di aver svolto il servizio di radioprotezione presso strutture pubbliche o private, della durata complessiva di almeno tre anni;
3)	l’insussistenza di errori o inadempienze gravi nell’ambito della propria attività, per effetto dei quali ne sia conseguita l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa;
4)	l’insussistenza di incompatibilità circa l’esecuzione del servizio in oggetto;;
5)	l’assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
6)	di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
7)	il possesso di capacità tecnico-professionale adeguata ai fini di una regolare esecuzione del servizio in oggetto;
8)	di essere in regola con le norme disciplinanti il servizio in oggetto;
9)	di avere domicilio locale per interventi in caso si emergenza;
10)	di dare garanzia della reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
11)	di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri, in essa contenuti.

In fede
Lì ___________________________

Nome cognome dell’esperto qualificato
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N.B. La firma in calce alla dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di valido documento di identità del dichiarante.

pg.  di