Title: ALLEGATO 1

Gara Copertura Assicurativa RCT/O	Allegato A

Spett.le ASL 8 Cagliari
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

GARA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA PER IL RISCHIO RCT/O DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 8 DI CAGLIARI PER IL PERIODO DALLE ORE 24:00 DEL 31/10/2014 ALLE ORE 24:00 DEL 31/10/2017.

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

E (da utilizzarsi in caso di raggruppamento/consorzio/GEIE da costituirsi)
Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

(etc., comprendendo tutti i soggetti raggruppandi/consorziandi o tutte le Società del GEIE che partecipano all’appalto)

CHIEDE/CHIEDONO (cancellare l’ipotesi che non interessa)

 DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO COME: (barrare l’ipotesi che ricorre)

	operatore economico singolo di cui all’art. 34, comma 1, lett. a) del D.lgs. n. 163/06;
oppure
	consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) del D.lgs. n. 163/06,  e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, dichiarando altresì di concorrere con i seguenti operatori economici consorziati: ______________________________________________
	____________________________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________
oppure
	consorzio stabile di cui all’articolo 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. n. 163/06, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, dichiarando altresì di concorrere con i seguenti operatori economici consorziati:	
	____________________________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________
oppure
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. d) del D.lgs. n. 163/06, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio del mandato collettivo speciale con rappresentanza, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico raggruppato assume nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione | ruolo | attività e/o servizi | % importo a base d’asta
| mandatario | |
| mandante | |
| mandante (etc.) | |

oppure
	consorzio ordinario di concorrenti già costituito di cui all’articolo 34, comma 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/06 e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, riportando di seguito la denominazione e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico consorziato assume nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del consorzio stesso:
denominazione | attività e/o servizi | % importo a base d’asta

oppure
	raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/06, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico raggruppando assumerà nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione | ruolo | attività e/o servizi | % importo a base d’asta
| mandatario | |
| mandante | |
| mandante (etc.) | |

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente istanza e che hanno sottoscritto congiuntamente anche l’offerta presentata, dichiarano che, in caso di  aggiudicazione, si impegnano a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico sopra qualificato quale mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;
oppure
	consorzio ordinario di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/06, riportando di seguito la denominazione e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico consorziando assumerà nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del consorzio stesso:
denominazione | attività e/o servizi | % importo a base d’asta

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente istanza e che hanno sottoscritto congiuntamente anche l’offerta presentata, dichiarano che, in caso di  aggiudicazione, si impegnano a costituire il consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza al consorzio stesso, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto degli operatori economici consorziandi;
oppure
	mandatario di un gruppo europeo di interesse economico (GEIE) già costituito, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. f) del D. Lgs. n. 163/06 e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costituitivo del GEIE, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico del gruppo che eseguirà l’appalto assume nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del GEIE stesso: 
denominazione | ruolo | attività e/o servizi | % importo a base d’asta
| mandatario | |
| mandante | |
| mandante (etc.) | |

oppure
	gruppo europeo di interesse economico (GEIE) da costituirsi, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. f) del D. Lgs. n. 163/06 riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico del gruppo che eseguirà l’appalto assumerà nella ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del GEIE stesso: 
denominazione | ruolo | attività e/o servizi | % importo a base d’asta
| mandatario | |
| mandante | |
| mandante (etc.) | |

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente istanza e che hanno sottoscritto congiuntamente anche l’offerta presentata, dichiarano che, in caso di  aggiudicazione, si impegnano a costituire il GEIE conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza al GEIE stesso, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto degli operatori economici raggruppandi
oppure
	operatore economico stabilito in altri Stati membri, di cui all’articolo 34, comma 1, lett. f-bis) del D. Lgs. n. 163/06;
												
Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i

				________________________________________________

				________________________________________________

				________________________________________________

data  _________________________

pag.  di