Title: n° prot
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Servizio di manutenzione e riparazione, assistenza tecnica, fornitura e montaggio pneumatici parco auto
	Allegato A

_________________________________________
(inserire in questo spazio l’intestazione del dichiarante)

GARA A PROCEDURA APERTA, SOTTO SOGLIA COMUNITARIA, PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE, ASSISTENZA TECNICA, FORNITURA E MONTAGGIO PNEUMATICI PER IL PARCO AUTO DELLA ATS-ASSL CAGLIARI. CIG 72384226CB
DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE
(dichiarazione rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sottoscritta. Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ____________________, nato a ______________________________ il _________________, C.F. ______________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________ e legale rappresentante, dotato dei necessari poteri rappresentativi ai fini della presente procedura, della ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, (codice Ditta INAIL n. ___________________, Posizioni Assicurative Territoriali – P.A.T. n. ______________ e Matricola aziendale INPS n. __________________ CCNL applicato _______________ Settore ________________________, (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese ___________ _____________ _____________) di seguito denominata “Impresa”,
- ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione alla presente gara,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1.	a)	che nel libro soci dell’impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………..   … % 
………………..   … % 
___________________
totale                 100 % 
b)	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
……………….. a favore di ...................,
……………….. a favore di ...................;
(oppure)
che non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;
c)	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
……………….. per conto di ................ 
……………….. per conto di ...............;
(oppure)
che non è stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio;
2.	di aver preso piena ed esatta conoscenza della documentazione di gara, prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e, quindi, l’aggiudicazione e l’esecuzione dell’appalto di cui trattasi e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte; dichiara, inoltre, che i servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi previsti nella documentazione di gara;
3.	di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della procedura di cui all’oggetto, che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione dei servizi e di averne tenuto conto nella formulazione dell’Offerta Tecnica e dell’Offerta Economica;
4.	che con riferimento alla presente gara non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio;
5.	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. n. 165/2001 e, in particolare, che l’impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non ha conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter - ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri - per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego;
6.	(eventuale in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma:
□ consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del D.lgs. n. 50/2016;
□ consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D.lgs. n. 50/2016;
□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. e) del D.lgs. n. 50/2016;
sia costituito che costituendo;
(In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D.lgs. n. 50/2016) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate:
___________________
___________________
(In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D.lgs. n. 50/2016), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali):
___________________
___________________
7.	(in caso di R.T.I. o Consorzi ordinari costituiti o costituendi)
a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: 
____________________
____________________
(indicare denominazione e ruolo all’interno del R.T.I.: mandante/mandataria e Consorzi ordinari) 
b) che a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende (o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I./Consorzio (servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l’R.T.I./Consorzio) è la seguente:
1.______________________ (denominazione Impresa) – Mandataria/Capogruppo ___________ (descrivere attività e/o servizi) ______ (%)
2.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata _____________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
3.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata _____________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 48 del D.lgs. 50/2016, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
8.	(barrare la casella corrispondente)
	che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente gara;
oppure 
	che intende subappaltare, ai sensi dell’art. 105 del D.lgs. 50/2016, a soggetti qualificati che siano in possesso dei requisiti richiesti dal bando e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, le seguenti prestazioni:

9.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in forza di quanto a tal riguardo specificato nel disciplinare relativo alla presente gara, da intendersi qui integralmente richiamato;
10.	di essere a conoscenza che l’ASSL Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
11.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’ASSL Cagliari avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall’ASSL Cagliari i ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
12.	di aver preso visione del “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici” (DPR 16 aprile 2013, n. 62), come recepito ed approvato dall’ATS, ai sensi dell’art. 1, comma 2 del predetto regolamento, con Deliberazione del Direttore Generale n. 501 del 29/06/2017, disponibile e consultabile in rete sul sito internet dell’ATS (http://www.atssardegna.it/documenti/12_322_20170704124703.pdf) e di uniformarsi ai principi ivi contenuti, nell’osservanza di quanto previsto dall’art. 2 comma 3 del Decreto n. 62 citato;
13.	che la sede operativa è ubicata nel Comune di ____________, rientrante nell’area metropolitana di Cagliari;
14.	che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richiesta relativa alla presente procedura il concorrente elegge domicilio presso la sede dell’Impresa in _______________________, Via _______________________, tel. ______________ ed il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________, autorizzando espressamente l’ASSL Cagliari, ad inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura per mezzo di posta elettronica certificata al predetto indirizzo pec indicato dal concorrente.

_________________, li _____________			
									Firma
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