ALLEGATO A

Modello dichiarazione di manifestazione di interesse relativo alla Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento della fornitura, in un unico lotto, di n. 8 Letti per Terapia Intensiva per la S.C. di Anestesia e Rianimazione del Presidio Ospedaliero SS. Trinità della ASSL Cagliari.

A mezzo pec							Spett. le
								ATS Sardegna
								ASSL Cagliari
								All’attenzione di
								S.C. Technology Assessment
								Via Piero della Francesca, 1
								09047 Selargius (CA)
								tecnologie.biomediche@pec.aslcagliari.it

Oggetto: Dichiarazione di manifestazione di interesse relativa alla Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento della fornitura di n. 8 Letti per Terapia Intensiva per la S.C. di Anestesia e Rianimazione del Presidio Ospedaliero SS. Trinità della ASSL Cagliari.

Il sottoscritto ____________________, nato a ______________________________ il _________________, C.F. ______________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________ e legale rappresentante, dotato dei necessari poteri rappresentativi ai fini della presente procedura, della ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata anche e solo “Impresa”,
- anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto,

DICHIARA

1)	di manifestare l’interesse dell’Impresa ad essere invitata ad una eventuale procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 50/2016, tramite RDO sul MEPA, per l’affidamento della fornitura di n. 8 Letti per Terapia Intensiva per la S.C. di Anestesia e Rianimazione del Presidio Ospedaliero SS. Trinità della ASSL Cagliari.
2)	che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di…………per attività inerenti la procedura di cui all’oggetto, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, D.Lgs. 50/2016;
3)	che l’Impresa non incorre in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
4)	di aver preso piena ed esatta conoscenza dell’avviso di indagine di mercato pubblicato dalla ATS Sardegna-ASSL Cagliari con riferimento all’iniziativa di cui all’oggetto;
5)	di essere ben consapevole ed accettare che il suddetto avviso costituisce una mera indagine esplorativa del mercato e che, pertanto, la Stazione appaltante potrà interrompere tale selezione in qualsiasi momento, non proseguirla e/o utilizzare procedure diverse, senza che possa essere avanzata alcuna pretesa da parte degli operatori economici che abbiano manifestato interesse;
6)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

_______________, li ___________

Il Legale rappresentante
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(documento da sottoscrivere con firma digitale)