ALLEGATO B 

Spett.le
ASL DI Cagliari
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

OGGETTO: Procedura selettiva finalizzata alla ricerca di un fabbricato in locazione da destinare a magazzino/archivio aziendale.  CIG 585414.

DICHIARAZIONE UNICA  SOSTITUTIVA

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata “Impresa”

ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	che l’Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero ___________, per attività di  _____________________________________________________________ (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 39 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.);
2.	che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): 
a)	Amministratore Unico nella persona di: nome______________cognome_______________, nato a _____________, il _______, C.F. _______________, residente in _________________________, nominato il ________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ______________________________________________ ;
b)	Consiglio di Amministrazione composto da n. __ membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome_____________, cognome_______________, nato a ____________, il _______, C.F. ________________, residente in ___________________, carica______________(Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...), nominato il ____________ fino al ___________, con i seguenti poteri associati alla carica: ___________________________________________________________________________ ; 
c)	Legali rappresentanti (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte)_____________________________________________________________ Procuratori (nominativi, dati anagrafici, residenza ed estremi della Procura generale/speciale) __________________Direttori tecnici, ove presenti (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)___________________________________________________________________________
Nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico dei direttori tecnici (ove presenti), titolari (impresa individuale), soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) cessati nel triennio antecedente la data di indizione della procedura selettiva in oggetto_____________________________;
3.	a) 	che nel libro soci della medesima _________ figurano i soci sotto elencati, titolari  delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
………………..   … % 
………………..   … % 
___________________
totale                 100 % 
b) 	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
……………….. a favore di ...................,
……………….. a favore di ...................;
c) 	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione, hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
……………….. per conto di ................ 
……………….. per conto di ...............;
4.	di aver: 
a)	preso piena conoscenza del capitolato e degli altri documenti di gara prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura selettiva in oggetto e, quindi, l’aggiudicazione e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; 
b)	di aver preso piena conoscenza dei requisiti minimi richiesti dal capitolato speciale e che l’immobile offerto deve avere;
c)	di aver considerato e valutato tutte le condizioni che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell’offerta  Economica;
5.	che  l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla procedura selettiva in oggetto di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e, in particolare: 

a)	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b)	che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale):
-	del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); 
-	del socio e del direttore tecnico, ove presente  (se si tratta di società in nome collettivo); 
-	dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); 
-	degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro  tipo di società o consorzio)
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575/1965;
c)	che pur in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 
della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575/1965 nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale):
-	del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); 
-	del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); 
-	dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); 
-	degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
tali soggetti non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o, pur essendo stati vittime dei sopra citati i reati, hanno denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;    
d)	che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)

-	del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); 
-	del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); 
-	dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); 
-	degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. (eventuale nel caso in cui nei confronti dei soggetti sopra citati siano state pronunciate sentenze di condanna o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.) Al fine di consentire alla ASL di Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale si indicano, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di estinzione del reato dichiarata dal giudice dell’esecuzione, nonché di riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza si indicano, altresì, le eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.
1._______________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________
          
e) 	che nei confronti dei soggetti che nel triennio antecedente la data di indizione della procedura selettiva in oggetto siano cessati dalle cariche indicate nei precedenti punti b) e c) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 
(eventuale nel caso in cui nei confronti dei soggetti surrichiamati siano state pronunciate sentenze di condanna o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.) Al fine di consentire alla ASL di Cagliari di poter valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale si indicano, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di estinzione del reato dichiarata dal giudice dell’esecuzione, nonché di riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza si indicano, altresì, le eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.  
f) 	che l’Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
g)	che l’Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, così come previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. (si rammenta che le eventuali infrazioni devono essere analiticamente indicate ai fini della valutazione della gravità da parte della ASL di Cagliari);  
h) 	che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla ASL di Cagliari o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
i) 	che l’Impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
l)	 che l’Impresa - nell'anno antecedente la data di indizione della procedura negoziata in oggetto – non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, così come previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. h), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
m)	 che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:
INPS

Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Sede Operativa		
				
Matricola Azienda	Contratto Applicato			

INAIL

Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax 	Tel.	Sede Operativa		

n)  che all’Impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. m-bis), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
o) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, l’Impresa ______ (è/non è) ______ tenuta all’osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed ha un numero di dipendenti pari a _____ unità;
p)  [da rilasciare in caso di Impresa con 15 o più dipendenti nei casi previsti dalla Legge n. 68/1999] che l’Impresa ______ (ha/non ha) ______ ottemperato agli obblighi di assunzione di cui alle norme della Legge n. 68/1999, ed in particolare:
- 	l’Impresa ha inviato in data _________ all’ufficio competente il prospetto di cui all’art. 9 della medesima legge; 
- 	(eventuale) l’Impresa ha altresì proposto la convenzione [ovvero: ha richiesto esonero parziale] e tale situazione di ottemperanza alla legge è certificata e può essere verificata dal competente Ufficio Provinciale;
q)  che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
6.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura selettiva in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete anche solo a mezzo fax, si elegge domicilio in _________________ Via _______________________, tel. ______________, fax ___________;
7.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel capitolato di gara che qui si intende integralmente richiamato;
8.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
9.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa verrà esclusa dalla procedura di gara per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla ASL di Cagliari ai sensi dell’art. 1456 cod. civ;
10.	l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la   pubblica amministrazione;
11.	che l’offerta formulata ed il corrispondente prezzo indicato si intendono comprensivi dell’esecuzione di tutte le prestazioni che si dovessero rendere necessarie per la fornitura chiavi in mano, nulla escluso, compresi consegna, montaggio, imballo, trasporto, carico e scarico ed ogni altra prestazione accessoria alla consegna, compresa la pulizia dei luoghi di lavoro successivamente all’installazione, il ritiro di tutti gli imballi e il loro smaltimento nelle discariche pubbliche di competenza, collaudo tecnico-amministrativo ed ogni altro costo e/o prestazione accessoria che si dovesse rendere necessaria per l’esecuzione della fornitura di cui all’oggetto funzionanti a regola d’arte, alle condizioni tutte indicate nei documenti di gara; 
12.	di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Cagliari.

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									Firma

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