ALLEGATO “A”
    ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA

Spett.le
ASL DI Cagliari
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

OGGETTO:  ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO, AI SENSI DELL’ART. 57 COMMA 2 LETT. C) D.LGS. 163/2006, CHE VERRÀ ESPERITA PER L’EVENTUALE AFFIDAMENTO DI UN CONTRATTO RELATIVO ALLA FORNITURA DI N. 3 TOMOGRAFI A RISONANZA MAGNETICA PER PICCOLI SEGMENTI OSSEI, DA DESTINARE ALLA S.C. DI RADIOLOGIA DEL P.O. MARINO E ALLE CASE DELLA SALUTE DI QUARTU S. ELENA E MANDAS

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata “Impresa”

CHIEDE

di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto

A tal fine ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 

DICHIARA

1.	che l’operatore economico partecipa come(barrare e completare l’ opzione che si riferisce alla propria situazione aziendale):

□ 	impresa singola;
□ 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico) di tipo orizzontale/verticale/misto: 
□ già costituito fra le imprese ________________________________________________________________;
□ da costituirsi fra le imprese ________________________________________________________________;	
□ 	mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico) di tipo orizzontale/verticale/misto:  
□ già costituito fra le imprese ________________________________________________________________;
□ da costituirsi fra le imprese ________________________________________________________________;

-	DI ESSERE, AI SENSI DELL’ART. 5, COMMA 1 DELLA LEGGE 11/11/2011 N. 180 (compilare solo se afferente alla propria situazione. Segnare con una crocetta la voce che interessa)
□ 	micro impresa 
□	piccola impresa
□         media impresa
2.	□ Di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.

AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PRESENTE GARA 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1.	che l’Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di ________________, al numero ___________, per attività di  _____________________________________________________________ (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 39 del D. Lgs. n. 163/2006);
2.	(eventuale ove non venga prodotta, in originale o in copia corredata da dichiarazione di autenticità con allegata copia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN  ISO 9000) che è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000; 
3.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
4.	di essere a conoscenza che la ASL di Cagliari si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
5.	l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla procedura e/o l’incapacità a contrattare con la  pubblica amministrazione;
6.	□ di possedere i requisiti di capacità economico- finanziaria e tecnici di cui agli artt. 41 e 42 del D.Lgs 163/2006, documentati mediante:
a) dichiarazione di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385; 
b) attestazione di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di pubblicazione del presente avviso, un fatturato specifico per l’esecuzione di forniture analoghe a quelle oggetto del presente appalto non inferiore ad euro 500.000,00 (cinquecentomila/00); 
c) presentazione dell’elenco delle principali forniture prestate negli ultimi tre anni nel settore oggetto dell’appalto, con la descrizione dell’esatto oggetto, del rispettivo importo, delle date e destinatari, pubblici o privati, delle medesime, il cui importo complessivo dovrà corrispondere al fatturato specifico minimo richiesto al punto precedente per la capacità economica e finanziaria; 
d) essere in possesso della certificazione ISO 9001:2000 di qualità aziendale. Si applica quanto stabilito nell’art. 42 del D.lgs. 163/2006;
e) essere in possesso del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio per attività inerenti l’oggetto dell’appalto oppure in uno dei registri professionali o commerciali dello Stato di residenza se si tratta di uno Stato della UE, ai sensi dell’art. 39 del D.lgs. 163/2006;
7.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, si elegge domicilio in Città- Via/Piazza-Codice di avviamento postale- tel.-fax;
8.	che, ai sensi dell’art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si autorizza la ASL di Cagliari all’invio delle comunicazioni mediante fax.

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									Firma

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