ALLEGATO “A”
    ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA

Spett.le
ASL DI Cagliari
PATRIMONIO E SERVIZI TECNICI 
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

OGGETTO:  ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO, AI SENSI DELL’ART. 57 COMMA 2 LETT. C) D.LGS. 163/2006, DI UN CONTRATTO RELATIVO ALLA FORNITURA, IN DUE LOTTI DISTINTI AD AGGIUDICAZIONE SEPARATA, DI N. 1 SISTEMA INTEGRATO DI CISTOSCOPIA FLESSIBILE AMBULATORIALE E DI N. 1 SISTEMA INTEGRATO DIAGNOSTICO/OPERATIVO FLESSIBILE PER LE ALTE VIE ESCRETRICI, DA DESTINARE ALLA S.C. DI UROLOGIA DEL P.O. SS. TRINITÀ DI CAGLIARI

(la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta corredata da una copia fotostatica, non autenticata, di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________________________________________ e legale rappresentante della _____________________________________________________________________________, con sede in ___________________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, di seguito denominata “Impresa”

CHIEDE

di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto

A tal fine ai sensi e per gli effetti degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 

DICHIARA

1.	Di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.
2.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, si elegge domicilio in Città- Via/Piazza-Codice di avviamento postale- tel., fax, indirizzo di posta elettronica certificata;
3.	che, ai sensi dell’art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si autorizza la ASL di Cagliari all’invio delle comunicazioni mediante fax.

__________________________, li _____________

									Firma

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