Modulistica

modulistica
Accesso agli atti e accesso civico
- Modulo richiesta accesso agli atti
- Modulo richiesta accesso civico

Autocertificazioni
modulo dichiarazione sostitutiva di certificazione (generico)

Assistenza Domiciliare Integrata
- Scheda propositiva di assistenza domiciliare integrata [/link]
- Richiesta farmaci e ausili ADI

Assistenza integrativa e protesica
Modello di autocertificazione
Modello di delega
modello di prescrizione specialistica
modello di prescrizione per il MMg e PLS
modello di prescrizione specialistica dimissione ospedaliera
modulo richiesta fornitura pannoloni

Punto Unico d'Accesso-
Documentazione rivolta ai Medici di Medicina Generale
- Scheda Relazione sanitaria
- Documentazione rivolta ai soli Operatori
Modulo scheda di dimissione concordata
- Modulo scheda valutazione multidimensionale
- Documentazione rivolta ai soli Utenti
Modulo richiesta di valutazione multidimensionale (utenti)

Consultori
Modulo Richiesta astensione anticipata dal lavoro

Cure primarie
- Domanda disponibilità guardie mediche 2010
- Dichiarazione sostitutiva atto notorio

Ricoveri extraregione
- DELEGA ANTICIPAZIONI
-DELEGA DISBRIGO PRATICHE
-DELEGA PER TUTTE LE COMPETENZE
- modulo apertura autorizzazione estero
- modulo apertura autorizzazione territorio italiano

Igiene alimentare
- Richiesta vidimazione registro carico-scarico per vendita fitosanitari [file pdf]
- Richiesta certificato abilitazione a vendita fitosanitari [file pdf]
- Richiesta autorizzazione deposito locale vendita fitosanitari [file pdf]

Igiene e sanità pubblica
- Autorizzazione visita medico sportiva [file.pdf]
- attestazione di causa di morte ISTAT [file.pdf]
- Delega ritiro attestazione di causa di morte [file.pdf]
Richiesta sopralluogo - Inconveniente igienico [file.pdf]
- Richiesta certificato inabitabilità [file.pdf]
- Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà -tecnico incaricato
- Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà - proprietario immobile
- Modulo richiesta certificato di idoneità alloggio
- Allegato modulo richiesta idoneità alloggio.pdf

Libera professione (ALPI)
Modello di richiesta di attività aziendale e pagamento da parte di persone giuridiche/ditte
Modello dichiarazione ai fini del pagamento onorari ALPI in regime di ricovero

Medicina di base
-Modulo scelta e revoca del Medico
- Modulo scelta temporanea
-Modulo autocertificazioni
- Modulo scelta fuori ambito

-Richiesta contributi modifiche auto art.27 L.104.920001.pdf


Medicina Legale
- Patenti speciali e patenti con limitazioni
- Modulo 1 - per il rilascio - rinnovo di patenti speciali e patenti con limitazioni [file.pdf]
- Modulo 1 - per il rilascio - rinnovo di patenti speciali e patenti con limitazioni[file.rtf]

- Certificazione per cessione del quinto dallo stipendio
-Certificazione per esonero dall'uso delle cinture di sicurezza
- Certificazione di "deambulazione sensibilmente ridotta"
-Certificazione per duplicato DIABETE MELLITO
-Certificazione per rilascio patente DIABETE MELLITO
- Certificazione per rinnovo patente DIABETE MELLITO
- Certificazioni per rilascio patenti A B C D E K AM
- Certificazione per rinnovo A B C D E K AM
- Certificazione duplicato per patente A B C D E K AM
- Certificazioni idoneità guida natanti
- Certificazioni idoneità volo da diporto
- Certificazioni idoneità psicofisica armi da fuoco

Prevenzione e sicurezza del lavoro
- Allegato 3B - Trasmissione dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori
Ricorso avverso giudizio del medico competente
- Certificato di idoneità caldaisti e fochini
- Richiesta di intervento presso attività lavorative
- Allegato 1B: Elenco documentazione relativa all’attività lavorativa svolta, utile a dimostrare l’avvenuta esposizione ad amianto per la richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti

- Richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti all'amianto e di sorveglianza sanitaria gratuita (L.R. n. 22 del 16.12.2005)
- Guida alla compilazione del piano lavoro bonifica materiali contenenti amianto [file pdf]
- Richiesta attivazione procedura urgenza per rimozione o demolizione materiali contenti amianto ( ART. 256 C. 5 D.LGS. 81/08 ).

-Richiesta libretto tirocinio per aspiranti conduttori di generatori di vapore (All. A)

-Richiesta accertamento tirocinio per aspiranti conduttori di generatori di vapore (All. B)

-Richiesta duplicato libretto ascensore(All. C)
-Richiesta taratura valvole di sicurezza(All. D)
-Richiesta duplicato libretto apparecchi a pressione(All.E)
-Richiesta di verifica periodica attrezzatura di lavoro (All. F)
-Richiesta verifica periodica centrale termica non asservita a processo produttivo(All. G)
-Richiesta verifica periodica serbatoi di GPL(All. H)
-Richiesta Verifica periodica/straordinaria impianti elettrici di messa a terra, dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche e impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione: D.P.R. 22 ottobre 2001 n°462 (All. I)
-Modello trasmissione dichiarazione di conformità di impianti elettrici di messa a terra e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche(All. L)
-Modello trasmissione dichiarazione di conformità impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione(All. M)


Salute e ambiente
- Richiesta di sopralluogo e accertamenti per la presenza di materiali contenenti amianto [file.pdf]

Sanità animale
Modulo conferimento formale di delega per l’adempimento degli obblighi previsti in materia di anagrafe animale
Autocertificazione.docx

Tessera sanitaria
- Modulo di richiesta duplicato tessera sanitaria

Moduli esenzione ticket reddito ed età
Moduli esenzione ticket per reddito
- Modulo autocertificazione esenzione reddito per chi non può apporre la firma
- Modulo Delega per autocertificazione esenzione ticket per reddito

AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELL’ESENZIONE DALLA COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA (TICKET) RICHIEDENTI ASILO POLITICO/PROTEZIONE INTERNAZIONALE

- Modulo Rimborso quietanza o fattura per prestazione non erogata poliambulatorio
- Modulo Rimborso quietanza o fattura per prestazione non erogata ospedale

Rimborsi prestazioni sanitarie
- Modulo per la richiesta di rimborso spese sanitarie

Comunicazione ai sensi dell’art. 3, comma 7 della legge n. 136/2010 di attivazione di conto corrente dedicato ad appalti/commesse pubbliche di lavori/servizi/forniture.
- Modulo conto corrente dedicato

Tossicodipendenza
- Modulo art. 94dpr309

Ufficio relazioni con il Pubblico
- Reclami singolo [file pdf]
- Reclami doppio [file pdf]

Personale

Modulistica legge 104/92 (richiesta benefici) [file.zip]
- Modello per le detrazioni d'imposta [file.pdf]
- Modulo richiesta certificato di servizio
- Modulo variazione residenza/domicilio

- Modello report settimanale coll. esterni
- Modello attestazione corretta esecuzione coll. esterni

- Modulo richiesta visita presso collegio Medico per cambio profilo.pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Comparto).pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Dirigenza Medica Veterinaria).pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Dirigenza Sanit.,Profess.,Tecnica ed Amm.va).pdf

- Modulo per mobilità interna comparto (professionale-tecnico-amministrativo)
- Modulo per mobilità interna comparto (ruolo sanitario)
- Modulo mobilità per compensazione comparto (professionale-tecnico-amministrativo)
- Modulo mobilità per compensazione comparto (ruolo sanitario)
- modulo per le richieste di passaggio orizzontale

- modulo accredito stipendio
- modulo richiesta certificato di stipendio
- modulo richiesta assegni familiari anno 2017
- modulo disdetta sindacale
- Modulo credito decreto Renzi non spettante
- Modulo richiesta permesso retribuito

Modulistica per congedo maternità/paternità, parentale e malattia figlio

Modulistica per attività extraistituzionali ex art. 53 del d. lgs. n. 165/2001
Mod A - Autorizzazione svolgimento incarico extraistituzionale (richiesta del dipendente)
Mod A1 - Autorizzazione svolgimento incarico extraistituzionale (richiesta del committente)
Mod B - Autorizzazione svolgimento attività consulente tecnico di parte
Mod D -

Modulistica per adesione elenco dirigenti medici per consulenze medico legale
-MODULO ISTANZA ADESIONE